Hiperaktivitesiz Dikkat Bozukluğu : Zor tanınan ama önemli bir hastalık!

Hiperaktivitesiz Dikkat Bozukluğu Nedir?

Beynin “dikkat işlevi” herhangi bir vazifeye veya amaca yönelik davranışları başlatmayı, devam ettirmeyi ve tamamlamayı gerektiren karmaşık bir işlemdir.
Dikkat sorunu günümüzde çok sık dile getirilen bir konudur. Çağımız insanı sürekli olarak koşuşturmaktan dolayı çok yorgundur ve unutkanlık şikâyetini sıklıkla dile getirmektedir.

Dikkat sorunu birden çok sebeple ortaya çıkabilir:
—Depresyona, yoğun anksiyeteye (endişe, sıkıntı), Manik Depresif Hastalığa (Bipolar Bozukluk) ve diğer ruhsal hastalıklara bağlı dikkat sorunları,
—İşitme, görme kusurları veya kronik hastalıklar gibi fiziksel sebeplere bağlı dikkat sorunları,
—Öğrenme güçlüğüne ve sınır zekâya bağlı dikkat sorunları,
—Uyku yoksunluğuna bağlı dikkat sorunları,
—Yorgunluğa veya iş yoğunluğuna bağlı dikkat sorunları,
—Birincil olarak dikkatin bozuk olmasına bağlı sorunların varlığı durumunda, beyindeki icra edici (utive) işlevlerden sorumlu olan prefrontal kortekste (plânlama, organizasyon ve itki kontrolünden en üst seviyede sorumlu olan bölge) hasar mevcut olup, düzenleyici sinir hücreleri arasında iletici rol oynayan bâzı nörokimyasal maddelerin (dopamin, noradrenalin vb.) yoğunluğu veya bu maddelerin ilgili reseptörlere bağlanıp gereken etkileşimi gerçekleştirmelerinde sorun yaşanır. Genetik yatkınlık söz konusudur.

Dikkat Bozukluğu’nun DSM-IV-TR’ye Göre Teşhis Kriterleri
—Dikkatini ayrıntılara verememe, okul ödevlerinde veya faâliyetlerinde dikkatsizliğe bağlı hatalar yapma;
—Üzerine aldığı vazife ve faâliyetlerde dikkat dağılması;
—Kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünme;
—Yönergeleri izleyememe, okul ödevlerini tamamlayamama, başladığı işi tamamlayamama;
—Üstlendiği görev ve faâliyetleri düzenlemekte zorluk çekme;
—Sürekli zihinsel çabayı gerektiren vazifelere karşı isteksizlik ve kaçınma;
—Üstlendiği vazife veya faâliyetler için gereken şeyleri kaybetme;
—Dış uyaranlara bağlı olarak dikkat dağılması;
—Unutkanlık.

Psikiyatrik teşhis kriterlerine göre “Hiperaktivitesiz Dikkat Bozukluğu”, “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun (DEHB)” üç alt tipinden birisidir. DEHB okul çağı çocuklarının %3-12’sinde gö­rülür. DEHB’nin diğer alt tiplerinden farklı olarak, Hiperaktivitesiz Dikkat Bozukluğu’nun kız ve erkek çocuklarda görülme ihtimâli yaklaşık olarak aynıdır.

Dikkat Bozukluğu’nda zekâ düzeyi geri, normâl, hâttâ ileri bile olabilir.

Dikkat Bozukluğu’na sıklıkla hiperaktivite yâni aşırı hareketlilik eşlik etmekle birlikte (DEHB Karma Tip), sâdece dikkat bozukluğuyla seyreden vak’alar da oldukça sık görülür. Klinik şiddet açısından dikkat bozukluğunun hafif, orta, ağır ve çok ağır tipleri vardır. Şiddeti orta derecenin üzerinde olanlar ciddi şekilde akademik sorun yaratacağı için ilkokul birinci sınıfta teşhis edilirler. Özellikle aşırı hareket­liliğin eşlik ettiği durumlarda çocuğun sınıfa uyumunda önemli so­runlar yaşanır. Bu durumda âile, çocuk psikiyatrına başvurmak konu­sunda daha hızlı davranmak durumunda kalır ve teşhis konma süreci hızlanır.

Hiperaktivitesiz Hafif tip Dikkat Bozukluğu’ndan muzdarip olan çocuklarda, özellikle zekâları normâl veya üzeriyse, teşhis konması senelerce gecikebilir. Âile ve öğretmen yeterince ilgilendiği takdirde, bu çocuklar özel destekle durumu idâre edecek kadar ders çalışırlar ve öğrenirler. Bilgisayara ve çeşitli oyunlara yönelik ilgi ve konsantrasyonlarında belirgin bir sorun yoktur. Saatlerce tavla, satranç ve ben­zeri oyunlarla dahi oynayabilirler. Bu sebeple âile herhangi bir dikkat sorununu aklına getirmez. Destek ve özel ilgiyle ders çalışan çocuklar olarak tanınırlar. Ancak, akademik başarıları iyi olan zekâ düzeylerine göre akranlarının gerisindedir. Yıllar içinde bu çocuklar öğretmenleri tarafından, “zeki ama fazla çalışmayan, çalışsa çok daha iyi başarı elde edebilecek kapasitede” kişiler olarak adlandırılırlar. Bu dönemde de teşhis atlandığı takdirde, ders çalışmak açısından dikkat ve ders çalışma stratejilerini tam oturtamamış ve fazla başarılı olmayan bu kişiler çalışma eyleminden kaçınma davranışı geliştirirler.

Sonuç ola­rak, “zekâ düzeylerine göre tembel, akademik hedefleri yüksek olma­yan, sınıf geçecek kadar çalışan” öğrenciler kategorisine girerler. Kendilerini kaçınılmaz olarak arkadaşlarıyla mukayese ederler. Aka­demik başarılarının daha düşük olması özgüvenlerini, girişimcilik ye­teneklerini olumsuz etkiler. Çoğunlukla gergin, alıngan ve mutsuz bireyler olarak hayatlarını sürdürürler.

Dikkat sorunu orta derece ve üzerindeyse, ilk sınıflardan itibâren akranlarından geri kalan çocuğun âilesine “öğrenemediği” şikâyeti öğretmeni tarafından iletilir. Bu durumun sebepleri tartışılır. Çocuğun zekâsı ve genel yetenekleri öğretmeni tarafından değerlendirilir. Aka­demik başarı açısından akranlarından ciddi şekilde geride kalan çocuk, bir uzmana daha kolaylıkla yönlendirilir. “Dikkat Bozukluğu” teşhisi ise ancak bir çocuk ve ergen psikiyatrı tarafından konur.

Teşhiste Dikkat Edilecek Hususlar
—Klâsik Dikkat Bozukluğuna aşırı hareketlilik eşlik edebilir veya etmeyebilir;
—Çocuğun hareketleri ve düşünce işleyişi yavaştır. Gününün çoğunu hayâl kurarak geçiriyormuş gibi bir izlenim uyandırır. Faâliyet­lere karşı genel olarak ilgisiz ve kaçıngandır;
—Zekâ düzeyi sıklıkla normâl sınırlardadır;
—Özellikle hafif tip Dikkat Bozukluğu’nda çocuk spor, oyun, bilgisayar gibi sevdiği, bol uyaran sağlayan, yapılandırılmış faâliyetlerle saatlerce ilgilenebilir ve bu konularda başarılı olabilir. Ders ça­lışmak gibi özel dikkat ve enerji gerektiren, onun açısından çok keyifli olmayan bir aktivitede ise belirgin konsantrasyon sorunu yaşar ve ba­şarısız olur;
—Dikkat Bozukluğu teşhisinin mutlaka bir çocuk ve ergen psikiyatrı tarafından konması gereklidir. Bu teşhisin konması için detaylı psikiyatrik muayene, özgül dikkat muayenesi yapılmalı, öğretmen ve âileden çocuğun işlevsel performansı hakkında ayrıntılı bilgi alınmalı­dır. Ek olarak, zekâ düzeyini ölçmeye ve öğrenme bozukluklarını ekarte etmeye yönelik psikolojik testlerin yapılması da önemlidir.

Ayırıcı Teşhis
—Depresyondan ve diğer ruhsal hastalıklardan muzdarip olan kişilerde, sıkıntı ve ilgi kaybından dolayı dikkat dağınıklığının olması mutattır;
—Stresli şartlarda yorgunluğa veya çok fazla şey düşünmeye bağlı olarak dikkat dağınıklığı yaşanabilir;
— İşitme, görme kusurları veya kronik hastalıkların mevcudiyeti ekarte edilmelidir;
Bu gibi durumlarda dikkat sorunu birincil olarak, beynin dikkatten sorumlu olan bölgesinden köken alan bir nörokimyasal soruna bağlı değildir.

Tedavi
Tedavide multidisipliner yaklaşım ve üçlü sacayağı çok önemlidir:
1. Ders çalışma stratejileri ve konsantrasyon tekniklerinin bireysel psikoterapötik yöntemlerle öğretilmesi;
2. Ebeveynin, sınıf öğretmeni veya özel ders öğretmeninin çocuğun durumu hakkında bilgilendirilmesi, çocuğun akade­mik açıdan veriminin artması için bu kişilere tavsiye verilmesi;
3. İlâç tedavisi: Dikkat Bozukluğu’nu kökünden tedavi edecek bir ilâç olmamakla birlikte, günümüzde mevcut olan bâzı ilâçların etki süreleri boyunca dikkat sorununun gideril­mesi mümkündür. Değişik kategorilerde ilâç seçenekleri mev­cuttur.

Bunların içinde dikkat üzerine en etkili olan ve genellikle birinci sırada kullanılan seçeneklerden birisi merkezî sinir sistemi uyarıcılarından metilfenidat’tır (Ritalin veya Concerta). Bu ilâcın kısa ve uzun etkili formları bulun­maktadır. Kısa etkili formunun tesiri yarım saat içinde başlayıp dört saat sürer. Günde iki veya üç kere alınır. Uzun etkili formunun tesiri ise içildikten sonraki bir saat zarfında başlar ve on iki saat sürer. Günde bir kez alınır. Her iki preparat da ülkemizde kırmızı reçeteye tâbi olarak satılmaktadır.

En belirgin yan etkisi iştah kapatmak ve uyku kaçırmaktır. Tok karına alındığı ve hekimin tavsiyesine göre günün erken saatlerinde alındığında istenmeyen bu yan etkiler önlenmiş olur. Hekim gözetiminde kullanıldıktan sonra bağımlılık yapmak veya büyümeyi yavaş­latmak gibi sorunlar ortaya çıkmamaktadır. Aksi bir durum gerekme­dikçe akademik performans öncesinde alınırlar. Hafta sonları ve tatil­lerde akademik yönden performans söz konusu değilse kullanılmaları gerekmez.

Tedavide kullandığımız diğer bir seçenek ise klâsik bir antidepresan olan imipramin’dir. Düşük dozlarda antidepresan etkisinden bağımsız olarak dikkat düzeltici tesiri vardır. Günde iki veya üç kez alınır. Normâl reçeteye tâbidir.
2002 yılında FDA (Amerikan İlâç Birliği) onayı alan bir diğer antidepresan ilâç atomoksetin’dir. Bu da dikkat bozukluğu ve aşırı hareketlilik tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Normâl reçeteye tâbidir.
Amfetamin, pemolin gibi bâzı başka merkezî sinir sistemi uyarı­cıları da mevcuttur ama hâlen ülkemizde kullanılmamaktadırlar.
Dikkat Bozukluğunda İlâç Kullanımı Konusunda Âilelerin Endişeli Olduğu ama Aslında Üzülmemeleri Gereken Hususlar
Günümüzde âile ve öğretmenlerin zihnini en çok meşgul eden sorun dikkat bozukluğu olan çocuklarda ilâç kullanımıdır. Söz konusu olan ilâçların bağımlılık yapacağı veya zarar vereceği endişesi yaygın olarak hâkimdir. Bâzı kişilerin “çocuklarınıza kokain veriyorlar” gibi beyanları tamamen safsatadır. Özellikle bu ilâçların sâdece belirtileri tedavi ediyor olması bazı insanları ilâç kullanımının gereksiz olduğu düşüncesine itmektedir. Hâlbuki, bu çocuklar, kaybedecekleri çok önemli gelişmeleri ileride telâfi edemeyecektir.

İlâç Tedavisinin Avantajları Konusunda Âile Kılavuzu
—Hiperaktivite eşlik etsin veya etmesin, Dikkat Bozukluğu kişinin hayat kalitesini uzun vâdede bozan bir rahatsızlıktır;
—Şöyle ki, zekâsı ve yetenekleri normâl olan bir çocuk, ders çalışmak için gereken sabrı gösteremeyince konuları öğrenemez. Sınav­larında başarısız olur;
—Başaramadığı bir şeyi yapmaktan sürekli olarak kaçınır. Tembel bir öğrenci hâline gelir;
—İlköğretimde alması gereken en temel bilgileri lâyığıyla öğrenemeyince, sonraki yıllara âit konuları da tam olarak öğrenemez;
—Genel akademik başarısı düşer. Okuyamaz veya kapasitesinin altında olan okullardan ve bölümlerden mezun olur;
—Başarısızlığının farkındadır. Bu konuda kendisini her zaman ezik hisseder. Kendine güveni sarsılır;
—Başarısız ve mutsuzdur. Hayat boyu depresyona girme ihtimâli yüksektir;
Görüldüğü gibi, hayatî olmasa da, hayat kalitesini ciddi şekilde bozan bir rahatsızlıktır.

İlâç Tedavisinin Avantajları
Sâdece alındığı sürece etkilidir ve alındığı sürece dikkati düzeltmektedir. Tedaviye ilkokulun ilk senelerinde başlandığı takdirde, ço­cuğun temel bilgileri öğrenmesi sağlanır. Başarısı arttığı için ders ça­lışma konusunda motive olur. Kendine güveni artar. Zekâsı ve yete­nekleri açısından hak ettiği statüyü yakalar. Hayat kalitesi yükselir.

Hekim kontrolünde ve hekimin tâlimatına uygun şekilde kullanıldıktan sonra, uyarıcı gruptaki ilaçlâr da dâhil olmak üzere, tedavide bağımlılık riski yoktur. Önüne geçilemez yan etkiler ortaya çıkmaz. Performans gerektirmeyen hafta sonu veya tatil günlerinde ilâç kulla­nılmasına gerek yoktur. Çocuk psikiyatrisinde ilâç kullanımına fayda zarar dengesine göre karar verilir. Fayda görülmediği veya istenmeyen yan etkiler ortaya çıktığı takdirde ilâç kullanımına son verilir.

Beraberinde ders çalışma ve dikkat toplama stratejilerinin öğretilmesi kaydıyla, tedaviye ilk üç sene düzenli şekilde devam edildikten sonra, ilâcın düzenli kullanımına ara verilebilir. Çocuk bu süre içinde hem temel dersleri öğrenmiş hem de düzenli çalışmak ve konsantre olabilmek konusunda bir yöntem geliştirmiştir. Sâdece önemli sınav­lardan önce hekim gözetiminde ilâç kullanımına devam edilebilir. İlerleyen yıllarda ve akademik hayat boyunca, özellikle büyük sınav­ların söz konusu olduğu zamanlarda hekim gözetiminde bir süre tekrar ilâç kullanılabilir.

Tedavide unutulmaması gereken en önemli nokta, yukarıda bahsedilen üç sacayağının ayrı öneme sâhip bulunduğu, tedavide bunların hepsinin bir bütün olduğudur. İlâçsız tedavi denemesi “çatlak bir testiyi suyla doldurmaya çalışmak” gibidir. Bahsedilen diğer iki yön­tem ne kadar başarıyla uygulanırsa uygulansın, testi kolay kolay dol­maz. İlâçlı tedavi, testiyi e sıvamaya benzer. En iyi başarı her üç yöntemin de beraberce uygulanmasıyla elde edilir.

Seyir

Dikkat Bozukluğu hayat boyu sürer. Yıllar içerisinde kişi daha çok şeyler öğrendikçe ve kendini tanıdıkça, dikkatini toplamak açısın­dan bir strateji geliştirir. Dolayısıyla yaş ilerledikçe dikkat sorunu belli bir katsayıda azalmış gibi hissedilir. Şiddet ne kadar hafifse, düzelme hâli o kadar yoğun hissedilir. Gelişmenin daha iyi ve hızlı olması açısından erken yaşta teşhis ve tedavinin önemi çok büyüktür. Küçük sınıflarda tedaviye başlanırsa, dikkat toplamaya yönelik stratejinin erken geliştirilmesi temin edilmiş olur. Bu mantıkla, “hafif” şiddetteki dikkat bozukluğu yıllar içinde sıfırlanmış gibi hissedilebilir.

Özetleyecek olursak, “Dikkat Bozukluğu” hayat kalitesini önemli derecede etkileyen bir sorundur. İlköğretimin ilk senelerinde teşhis edilip tedaviye başlanması durumunda kişinin öğrenmesinde ve akademik başarısında çok büyük oranda gelişme kaydedilir. Aşırı hare­ketliliğin eşlik etmesi durumunda teşhis ihtimâli artarken, seyir daha olumsuz şekilde etkilenir.

Okulun ilk senelerinden itibâren öğrenme ve dikkat sorunuyla ilgili şikâyet gelirse, çocukta genel bir yavaşlık, durgunluk, ilgisizlik ve unutkanlık gözlenirse, derhal bir çocuk ve ergen psikiyatrından görüş almak en uygunu olacaktır.

BÂZI KAYNAKLAR
1. M. Lewis, ChildAdolescent Psychiatry, a Comprehensive Textbook. Lippincott WilliamsWilkins, Philadelphia USA, 2002, 645–665.
2. D. Stubbe, “ChildAdolescent Psychiatry, Practical Guides in Psychiatry. Lippincott WilliamsWilkins, Philadelphia USA, 2007, 57–68.

Doçent Dr. Neslim Güvendeğer Doksat