Veri Sahibi Başvuru Formu

Veri Sahibi Başvuru Formu

 

 

VERİSAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde kişisel veri sahiplerine bazı haklar tanımıştır. Bu kapsamda, Dr. M. Kerem Doksat’a Kanun ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) kapsamında yapılacak olan işbu başvuruları yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ya da ilgili kişi tarafından Dr. M. Kerem Doksat’a daha önce bildirilen ve Dr. M. Kerem Doksat’ın   sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle aşağıdaki adreslere iletebilirsiniz:

  1. a.      Dr. M. Kerem Doksat adına, “Meşrutiyet Mahallesi Rumeli Caddesi 16/14 Şişli-İstanbul” adresine;
  2. b.      keremdoksat@doksat.com elektronik posta adresine.

Kişisel veri sahibinin başvurusunun daha hızlı cevaplanabilmesi için başvuru zarfının üzerine “Kişisel Veri Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

Tarafımıza ilettiğiniz başvurularınız Kanun’un 13 (2). maddesi uyarınca, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlanacaktır. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması ya da anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

 

1.             Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Adı- Soyadı*:

 

T.C. Kimlik No veya Yabancı Başvuru Sahipleri için Pasaport No veya varsa Kimlik No*:

 

Telefon Numarası*:

 

Adres[1]*:

 

E-posta Adresi ve Faks No*:

 

Dr. M. Kerem Doksat ile Olan İlişkiniz

(Danışan, tedarikçi, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı gibi)

Dr. M. Kerem Doksat’la İçerisinde İletişimde Olduğunuz Birim

 

*İşaretli alanlar formda bulunması zorunlu bilgilerdir.

  1. 2.             Kişisel Veri Sahibinin Kullanacağı Hakkın Seçimine İlişkinBilgiler*

(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz)

 

 Dr. M. Kerem  Doksat’ın hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

Eğer Dr. M. Kerem Doksat hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

 

Eğer Dr. M. Kerem Doksat hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

 

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

 

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Talep edilen bu madde için; yanlış veya eksik olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz bilgi/belge ve kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı olduğunu gösteren bilgi /belge ek olarak tarafımıza iletilmelidir.

 

Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünerek bu verilerimin seçilecek uygun bir yöntem ile (Silme, Yok etme, Anonim hale getirilmesi) imhasını talep ediyorum.

 

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

Talep edilen bu madde için; yanlış veya eksik olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz bilgi/belge ve kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı olduğunu gösteren bilgi /belge ek olarak tarafımıza iletilmelidir.

 

İmhasını talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de imha edilmesini istiyorum.

 

Dr.  M. Kerem tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

*Talep konusu formda bulunması zorunlu bilgidir.

  1. 3.             TalepHakkındaAçıklama

(LütfenKanun kapsamındakitalebinizivetalebekonuolan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz)

 

4.             Ekler

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz.

…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………..

5.             Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme YönteminiSeçiniz:

€         Adresime gönderilmesiniistiyorum.

€         E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

€         Elden teslim almakistiyorum.

6.             Dr. M. Kerem Doksat’ın Beyanı

İşbu başvuru formu, varsa, Dr. M. Kerem Doksat tarafından işlenen kişisel verilerinizin belirlenerek başvurunuza kanuni süresinde cevap verebilmek için düzenlenmiştir. Form kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin eksik, doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Dr. M. Kerem Doksat, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. İşbu formda bulunması Tebliğ uyarınca zorunlu olan bilgilerin tamamının sağlanması gerekmektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan sorumluluk size aittir.

Tebliğ’in 7. maddesi kapsamında, başvurunuza yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmayacağını, on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuzun cevabının CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde talep edeceğimiz ücret kayıt ortamının maliyetini geçmeyecektir.

7.             Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda Dr. M. Kerem Doksat’a  yapmış olduğum başvurumun değerlendirilmesini ve Kanun’un 13. maddesi uyarınca bilgilendirilmeyi talep ederim.

Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi[2]

AdıSoyadı                                  :

BaşvuruTarihi                          :

İmzası                                         :

 



[1] Cevabın tarafınıza tebligat ile iletilmesini tercih ediyorsanız, adresin tebligata esas adres olarak belirtilmesi gerekmektedir.

 

[2] Başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde kişisel veri sahiplerine bazı haklar tanımıştır. Bu kapsamda, Dr. Neslim G. Doksat’a Kanun ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) kapsamında yapılacak olan işbu başvuruları yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ya da ilgili kişi tarafından Dr. Neslim G. Doksat’a daha önce bildirilen ve Dr. Neslim G. Doksat’ın   sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle aşağıdaki adreslere iletebilirsiniz:

  1. a.      Dr. Neslim G. Doksat adına, “Meşrutiyet Mahallesi Rumeli Caddesi 16/14 Şişli-İstanbul” adresine;
  2. b.      info@doksat.com elektronik posta adresine.

Kişisel veri sahibinin başvurusunun daha hızlı cevaplanabilmesi için başvuru zarfının üzerine “Kişisel Veri Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

Tarafımıza ilettiğiniz başvurularınız Kanun’un 13 (2). maddesi uyarınca, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlanacaktır. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması ya da anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

 

1.             Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişimBilgileri

Adı- Soyadı*:

 

T.C. Kimlik No veya Yabancı Başvuru Sahipleri için Pasaport No veya varsa Kimlik No*:

 

Telefon Numarası*:

 

Adres[1]*:

 

E-posta Adresi ve Faks No*:

 

Dr. Neslim G. Doksat ile Olan İlişkiniz

(Danışan, tedarikçi, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı gibi)

Dr. Neslim G. Doksat’la İçerisinde İletişimde Olduğunuz Birim

 

*İşaretli alanlar formda bulunması zorunlu bilgilerdir.

  1. 2.             Kişisel Veri Sahibinin Kullanacağı Hakkın Seçimine İlişkinBilgiler*

(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz)

 

 Dr. Neslim G. Doksat’ın hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

Eğer Dr. Neslim G. Doksat hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

 

Eğer Dr. Neslim G. Doksat hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

 

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

 

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Talep edilen bu madde için; yanlış veya eksik olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz bilgi/belge ve kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı olduğunu gösteren bilgi /belge ek olarak tarafımıza iletilmelidir.

 

Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünerek bu verilerimin seçilecek uygun bir yöntem ile (Silme, Yok etme, Anonim hale getirilmesi) imhasını talep ediyorum.

 

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

Talep edilen bu madde için; yanlış veya eksik olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz bilgi/belge ve kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı olduğunu gösteren bilgi /belge ek olarak tarafımıza iletilmelidir.

 

İmhasını talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de imha edilmesini istiyorum.

 

Dr. Neslim G. Doksat  tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

*Talep konusu formda bulunması zorunlu bilgidir.

  1. 3.             TalepHakkındaAçıklama

(LütfenKanun kapsamındakitalebinizivetalebekonuolan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz)

 

4.             Ekler

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz.

…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………..

5.             Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme YönteminiSeçiniz:

€         Adresime gönderilmesiniistiyorum.

€         E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

€         Elden teslim almakistiyorum.

6.             Dr. Neslim G. Doksat’ın Beyanı

İşbu başvuru formu, varsa, Dr. Neslim G. Doksat tarafından işlenen kişisel verilerinizin belirlenerek başvurunuza kanuni süresinde cevap verebilmek için düzenlenmiştir. Form kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin eksik, doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Dr. Neslim G. Doksat, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. İşbu formda bulunması Tebliğ uyarınca zorunlu olan bilgilerin tamamının sağlanması gerekmektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan sorumluluk size aittir.

Tebliğ’in 7. maddesi kapsamında, başvurunuza yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmayacağını, on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuzun cevabının CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde talep edeceğimiz ücret kayıt ortamının maliyetini geçmeyecektir.

7.             Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda Dr. Neslim G. Doksat’a  yapmış olduğum başvurumun değerlendirilmesini ve Kanun’un 13. maddesi uyarınca bilgilendirilmeyi talep ederim.

Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi[2]

AdıSoyadı                                  :

BaşvuruTarihi                          :

İmzası                                         :

 



[1] Cevabın tarafınıza tebligat ile iletilmesini tercih ediyorsanız, adresin tebligata esas adres olarak belirtilmesi gerekmektedir.

 

[2] Başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.

Web Tasarım Sapka.org  ©