Doğum Sonrası Görülen Psikiyatrik Bozukluklar

Gebelik ve doğum önemli biyolojik değişikliklerin yaşandığı fizyolojik bir süreç olduğu kadar, önceki psiko-seksüel gelişim dönemlerine ilişkin bastırılmış ve çözülmemiş çatışmaların yeniden gündeme geldiği karmaşık bir psikolojik süreçtir. Evrimsel olarak bütün canlıların içinde olan üreme ve türünü devam ettirme dürtüsünün davranışsal tezahürüdür.

Doğum sonrası görülen psikiyatrik bozukluklar

Doğum Sonu (Postpartum) Döneme Uyum ve Değerlendirme
Postpartum periyod, âileye yeni bir üyenin katılmasından dolayı yeni bir düzenin kurulduğu bir dönemdir. Bebeğine, postpartum rahatsızlıklara, âiledeki yeni düzene ve vücut beden imajındaki değişikliklere intibak etmek zorunda olan anne için oldukça zordur bu dönem. Gebeliğin son aylarında ve doğum sırasındaki içe dönüklük dönemini takiben loğusanın dış dünyaya atılımı basamaklar hâlinde cereyan eder:
- Doğumdan sonraki ilk birkaç gün anne pasif ve bağımlıdır. Daha çok eylem ve doğum olayı hakkında konuşur, alıcı konumdadır ve kendine dönüktür.
- İkinci günden sonra anne postpartum sürece intibak etmeye başlar, bebeğine yönelmiştir ve anne daha ziyâde verici konumdadır.
- Anne daha sonra loğusalığın ilk haftalarındaki daralmış yaşantısından yeniden duygusal çevre yaşantısına döner.

İşte bu sürecin herhangi bir aşamasında takılma tedavi gerektiren durumlara yol açar. Bu süreçten sonra annelik kimliğinin şeendiği, annelik rolünün kazanıldığı bir dönem gelir.

Annelik kimliğinin şeenmesi doğan her çocukla birlikte ortaya çıkar ve dört safhada gerçekleşir:
1) Gebelikte ortaya çıkan, geleceğe hazırlanma safhasındaki kadın anneliğe ilişkin rol modellerini izler. Özellikle kendi annesi nasıl bir annelik sorusunun cevabı için iyi bir örnektir.
2) Biçimsel safha, çocuğun doğumu ile başlar. Anne, rol modellerinin etkisi altında çevrenin kendisinden beklediği gibi davranmaya çalışır.
3) Biçimsellikten çıkılan safhada kadın anneliğe ilişkin kendi tercihlerini, yâni kendi annelik stilini geliştirmeye başlar.
4) Son safha olan kişisel safha da, annelik rolü kazanılmıştır. Bu safhaya ulaşan anne artık bir anne olarak rahattır ve bu konuda kendi fikirlerine ve davranışlarına sâhiptir.
Annelik rolünün tam olarak kazanılması doğumu takip eden 3–10 ay arasında gerçekleşir. Kadının sosyal desteği, yaşı, kişisel özellikleri, yeni doğanın mizacı ve âilenin sosyo-ekonomik ve kültürel durumu, maddî manevî destek ve köstek sistemleri annelik rolünü kazanmayı etkileyen faktörlerdir.
Doğumu izleyen dönemin kadınlarda psikiyatrik bozukluk riskinin arttığı bir dönem olduğu uzun zamandır bilinmektedir.

Doğum sonrası psikiyatrik bozukluklar üç ana bölümde incelenebilir:
1) doğum sonrası hüznü,
2) doğum sonrası depresyonu,
3) doğum sonrası psikozu.

DOĞUM SONRASI HÜZNÜ (Doğum Sonrası Karamsarlığı)
Doğum yapma, önemli hayat olaylarından biridir. Doğumu takiben, ilk bir haftada yeni duruma ve annelik rolüne adaptasyonla birlikte biyolojik, hormonal dengedeki âni değişiklikle ilgili ortaya çıkan, hafif huzursuzluk, yorgunluk uyumsuzluk, ağlama krizleri ile belirgin bir tablo şeklinde görülür.

Doğum sonrası dönemde depresif duygudurum oranının yüksekliği bilinmektedir. Depresif duygudurum, normâl sayılan bir hüzünlülük (baby blues / maternity blues) hâlinden renkli ve hızlı başlangıçlı psikotik depresyona kadar geniş bir dışavurum gösterir.

Doğum sonrası hüznüne yeni anne olan kadınların %50-80’inde rastlanır ve doğumu takip eden ilk 2–10 gün zarfında oluşabilmektedir. Hafif düzeyde de olsa gerginlik, yorgunluk, çocuğunun veya kendisinin sağlığını konu edinen endişeler, ağlama, sıkıntı, dikkati odaklayamama ve uykuya dalmada sorun yâhut sık uyanma görülebilmektedir. Bu durum en yoğun olarak iki gün kadar yaşandıktan sonra, iki hafta kadar sonra düzelir. Belirtiler herhangi bir tedavi uygulanmadan, sosyal destek ve ilgiyle kendiliğinden geçer.

Doğum sonrası hüzünde risk faktörleri:
» Annenin kanında bulunan kortizol düzeyinin yüksek olması,
» Annenin ilk âdetinin yaşıtlarına göre daha küçük bir yaşta gerçekleşmesi,
» Annenin âdetlerinin yaşıtlarına göre daha kısa sürmesi,
» Annenin premenstrüel sendrom hikâyesinin bulunması.

Çevredekilerce yapılabilecekler:
Bu dönemde çevredekiler anneyi rahat ettirmeye çalışmalı, bebek bakımına yardım etmeli, anneye çocuğa çok iyi bakabileceği şeklinde destekleyici yaklaşımları olmalıdır. Eğer annenin rahat ve huzurlu, umutlu, güvenli olması sağlanamazsa, kişide daha ileri bir durum olarak doğum sonrası depresyonu oluşabilmektedir.
Doğum sonrası ilk günlerde gözlenen total plazma triptofanında beklenen normâl artışın gerçekleşemeyişi, gonodotropinler ve diğer hormon düzeylerinin hızla değişmesi, platelet MAO ve plazma cAMP düzey değişiklikleri, platelet adrenoreseptör alanlarının fazlalığı gibi etkenler postpartum hüzünle ilişkilidir.
Doğum sonrası hüznün, doğum öncesi disforinin devamı olduğu, bunda iki önemli risk etkeninin ilk kez gebe olma ile önceden beri premenstrüel sendrom öyküsü mevcudiyeti olduğu düşünülmektedir.
Genelde bu durumun normâl olarak değerlendirilmesi gerektiği, kişiye güven vermenin önemli olduğu vurgulanırsa da, aslında doğum sonrası hüznü duygudurum bozukluğu yelpazesi içindedir ve çok iyi takip gerektirir.

Doğum sorası hüzünde terapötik yaklaşım destekleyici çabaları içerir. Annelere progesteron vermenin doğum sonu hüzünlerini azaltmanın olanaklı olabileceği kesinlik kazanmamıştır.

POSTPARTUM DEPRESYON
Doğum yapan kadınlarda, doğumdan sonraki bir yıl içinde daha sık ortaya çıkabilir. Doğum yapan her 10 kadından birinde gelişen doğum sonrası depresyondur. 2 sene zarfında gelişirse gecikmeli tip denir.
Genellikle doğumdan sonraki 2–8. haftalar içinde başlar ve en az iki hafta en çok bir yıl kadar sürer. Tedavi görmeyen kadınlarda 3 ay ilâ 1 yıl arasında kendiliğinden düzelir.
Geriye yönelik epidemiyolojik taramalar ciddi ruhsal ve duygusal hastalıkların ortaya çıkması açısından, postpartum dönemini gebelik dönemine kıyasla 3–4 kez daha riskli olduğunu ortaya koymaktadır. Postpartum döneminin ilk 4 haftası bu açıdan en riskli dönem olmakta, ancak genellikle bu süre 6. aya kadar uzayabilmektedir.

Gebelik süresince evlilik gerilimi ve tatminsizliği, istenmeyen hayat olayları önemli etkenler olarak bildirilmiş, bilişsel yatkınlık ortaya konmuş, çocuk bakımına âit beklentilerin ise belirleyici olmadığı yazılmıştır. Ergenlik döneminin biyolojik-psikolojik stresleri bu çağdaki annelerde depresyon oranını, yetişkin annelerden yüksek kılmaktadır.

Doğum sonrası depresyonun sebepleri kesin olarak bilinmemektedir. Hızlı fizyolojik değişikliklerin rolü olabileceği düşünülmektedir, ancak hangi faktörlerin daha fazla sebep olduğu açık değildir.

Bununla birlikte bâzı risk faktörlerini taşıyan kadınlarda doğum sonrası depresyonun daha sık görüldüğü bilinmektedir:
Kadının veya eşinin işsizliği, Sosyal desteğin yetersiz olması, evlilikle ilgili sorunlar, beklenmedik hayat olayları (ölüm, ayrılık vs.),Plânlanmamış gebelikler, Çok doğum yapmış olma, Daha önceki gebeliklerde depresyon geçiriliş olması, Anne sütü ile besle(ye)meme, Kayıpla sonlanan gebelik ve doğum tecrübeleri,
Erken anne-bebek ayrılığı ve Bebeğin bakımı ile ilgili duyulan kaygılardır.

Ayrıca çocuğun özürlü doğması veya bâzı geleneksel-kapalı toplum yâhut yörelerde çocuğun cinsiyetine yönelik beklenti ve değer yargılarının da depresyon gelişimi açısından önemli bir stres kaynağı olabileceğine ilişkin birçok klinik gözlem vardır.

Ayrıca, bebeğin düşük doğum ağırlıklı olmasının, sezaryenle doğumunun, zor doğumun ve biberonla beslenmesinin yüksek depresyon oranları ile önemli ölçüde ilişkilidir. Evlilik dışı doğum, ölü doğum, âilede psikiyatrik hastalık öyküsü diğer risk etkenleridir.

Çocuk doğuran depresif kadınlarda erken gebelik döneminde de yüksek belirti düzeyi ve sosyal uyumsuzluk olur. Doğum sonu ruhsal sorun gösteren 142 annenin %80’inde duygudurum bozuklukları, %6’sında şizofreni gelişir.
Postpartum depresyon düşüncesini sağlayan önemli göstergeler arasında geçmişte psikopatolojik bir durumun olduğuna dâir hikâye, gebelik sırasında psikopatolojik bir durumun ortaya çıkması, evlilik içi ilişkilerde zayıflık, sosyal desteğin az olması, stresli hayat şartları sayılmaktadır. Düşük âile geliri, düşük meslekî statü gibi faktörler daha az etkilidir. Bir çalışmada daha önceki gebelikleri düşükle sonuçlanan kadınların, bir sonraki gebeliğin son 3 ayında daha yüksek düzeyde depresif belirtiler ve anksiyete gösterdiği tesbit edilmiştir. Ayrıca düşüğü takiben 2. kez gebe kalan kadınlarda postpartum ilk yılda daha fazla depresif belirti gösterme eğilimi vardır.

Anne sütü ile beslemenin genel yararları iyi bilinmektedir. Postpartum depresyon açısından ele alındığında ise anne sütü ile beslemenin olumlu ve olumsuz etkileri olabilmektedir. Anne sütü veren kadınlar, kendilerine ayıracak zamanlarının çok az oluşu, emzirme nedeniyle uykusuz kalmaları, ilâç kullanmaları gerektiğinde bebeğe zararı olacak endişesi duymaları gibi nedenlerle kolaylıkla olumsuz ruh hâline girebilirler. Bunun yanında anne sütünün hızla kesilmesinin bâzı hormonal değişiklikler yoluyla depresif belirtileri daha da kötüleştirdiği düşünülmektedir.

Doğum sonrası depresyon sık görülmesine karşın çoğu kez teşhis edilememektedir. Bu durumun başlıca sebepleri kadının olumsuz duyguları nedeniyle kendini yalnız hissetmesi veya utanması, rutin kontrol için çağrıldığı 6. doğum sonrası haftaya kadar doktorla görüşme imkânı bulamamış yâhut hangi doktora başvuracağını kestirememiş olması, yeni doğan bebeğin verdiği heyecanla yakınmalarını dile getirememesi olabilir.

Çoğu kadın sorunlarını depresyon olarak idrak etmez, yine çoğu bu konuda destek arayışı içinde değildir. Bu konuda yardım arayışında olan bir kadın da çoğu kez bebeğinin doktorundan bu konuda bir yardım alabileceğini düşünmez. Ağır doğum sonrası depresyonu olan kadınların yalnızca %50’den azı belirtilerini depresyon olarak değerlendirmektedir.

Belirtileri:
Mutsuzluk,
Ağlamaya hazır bir görünüm,
Gelecek için umutsuzluk,
Karamsarlık,
Kendini anne olarak yeterli görememe,
İştahta azalma,
Duygulanımda neş’esizlik, sinirlilik şeklinde aniden değişmelerin olması,
Dikkatini bir konuşma veya konuya odaklayamama,
Kendini geçmiş yâhut bugün için suçlama,
Unutkanlık,
Yorgunluk,
Cinsel isteksizlik,
Başka bir bedensel hastalığı olduğu şeklinde hipokondriyak düşünceler,
İntihar düşünceleri bulunabilmektedir.

Doğum öncesinden doğumdan bir yıl sonrasına kadar olan dönemde kadınların %15 inde görülebilen bir rahatsızlıktır. Daha önceki hâmileliklerinden sonra, bu şekilde bir dönem yaşayanlarda yarı yarıya risk vardır. Hâmilelikte depresyon riskinin en fazla 32 gebelik haftasında olduğu ve riskin doğum sonrasında sekizinci ayda en düşük düzeye indiği saptanmıştır. Kişilerin %60–70’i bir yıl içinde iyileşir.

Doğum sonrası depresyonunda riski arttıran faktörler
Sorunlu evlilikler, sorunlu beraberlikler, kişinin çocukluğunda veya gençliğinde ağır sorunlar yaşaması, doğumun uzun sürmesi, çocuğun doğumu, öncesi ve sonrasında mutluluk veren bir ortamın olmaması, annenin yakın çevresinin kişiye destek olmaması, âdet sorunları, kişinin kadınlığa bakışı, idrak edişi ile ilgili sorunlar önemli risk faktörleridir.

Tedavi
Antidepreasan ilâç tedavisi şarttır.
Bununla sonuç alınamazsa elektrokonvülsif terapi (EKT) kullanılır.

DOĞUM SONRASI PSIKOZU
Yaklaşık olarak 500 kişide 1 oranında görülmektedir. Önceki hâmileliklerinde psikoz tablosu görülenlerde risk 3 kişide 1’e yükselmektedir.
Belirtileri
Uykusuzluk,
Gerginlik,
Baş ağrıları,
Duygusal açıdan aşırı tepkisellik,
Huzursuzluk ve gün içinde sıkça dalgalanan bir ruh hâli ile başlayabilen bu durum kendini her tür kötü olayın sorumlusu olarak görme, doğan çocuğun aslında kendi çocuğu olmadığını, hatta doğumu bile kendisinin yapmadığı, bebekte bir sağlık sorunu olduğu, ona yeterince bakamayacağı ve acı çektirebileceği için onu ya da kendini öldürerek acılara son verme düşünceleri, bebeğini öldürmesi, kurban etmesi yolunda olmayan sesler duyma gözlenmektedir.

Kendilerine zarar verileceği, çevrelerinde olan olayların kendilerine yönelik olup, özel anlamları olduğu, haklarında konuşulduğu şeklinde düşüncelerle birlikte olabileceği gibi aşırı neşe veya öfke, yerinde duramama, uyumaya ihtiyaç duymama, kendini çok büyük, her türlü güce sahip ve önemli bir kişi olarak algılama ve bu yönde sesler duyup, ona göre davranma gibi hallüsinasyon ve hezeyanlarla da seyredebilir.

Bâzen nerede olup, ne yaptığını bilememe, yaptıkları ve yaşadıklarını unutma, hatırlayamadığı kısımları kendine göre uydurarak doldurma gibi belirtiler konuşulan konu yâhut içinde yaşanan durumlara uygun olmayan yüz veya diğer vücut lisanı ile cevap verme, Davranışlarda yavaşlama veya saldırganlaşma şeklinde olan değişimler gözlenmektedir.

Doğumu izleyen ilk iki hafta içinde başlayabilen bu durum erken dönemde ve yeterince tedavi edilmezse yıllarca sürebilen, tedavisi zor bir hâle dönüşebilir.

Rahatsızlığın en üzücü tarafı bu rahatsızlıkta hastaların %4’ünde rastlanabilen bebeğini öldürme (enfantisid veya filisid) davranışıdır. Bu sebeple hastalık kişinin çevresince önemsenmeli ve dikkatli olunmalıdır.

Tedavide anne ve bebeğin güvenliği açısından hastâneye yatırılma, emzirmenin kesilmesi ve ilâç tedavisi, tedaviye cevapsızlık ve ölüm düşünceleri hâlinde EKT düşünülmelidir.

Gerek postpartum depresyon, gerekse postpartum psikoz Psikotik özellikli bipolar bozukluğun (manik depresif hastalığın) belirtisi olabilir ve mutlaka uzman takibi gerektirir!

PRATİSYENLERE VE ÂİLE HEKİMLERİNE DÜŞEN GÖREV NEDİR
Basit ve hafif ilâ orta derecedeki depresyonlarda derhâl uygun dozda antidepresan başlayıp, hastayı yakın takibe alınız;

Mutlaka sütten kestiriniz. Mutsuz bir annenin veremeyeceği huzurun telâfisi yoktur ama sütün natifi çoktur.

Eğer yukarıda bahsedilen yönlerde gelişme sezinlerseniz, vak’ayı derhâl psikiyatri uzmanına sevk ediniz.

Sağlık ve mutluluk dileklerimle…
Prof. Dr. Mehmet Kerem Doksat – İstinye – 27 Ağustos 2007 Pazartesi