Dışa Atım Bozuklukları – Büyük veya Küçük Tuvalet Kaçırma (Enkoprezis ve Enürezis)

Büyük veya küçük tuvalet kaçırma Yaşlı, felçli veya bilinci bozuk hastaların altlarına küçük ve büyük abdestlerini kaçırmaları hiç de ender rastlanmayan ve herkesi üzen durumlardır. Bunlar genellikle yaşlı ve muhtaç kişilerdir. Öte yandan, hayatın çocukluk dediğimiz o çok önemli döneminde rastlanan ve benzeri patolojilere bağlı olmayan bir grup hastalık var ki, bunlara Dışa Atım Bozuklukları (Elimination Disorders) denmekte.

Tahmin edileceği gibi, bunları da büyük abdest kaçırma (enkoprezis: kaka veya büyük tuvalet kaçırma da denir) ve küçük abdest kaçırma (enürezis: çiş veya küçük tuvalet kaçırma da denir) ola­rak iki ana başlıkta toplayabiliriz.

BÜYÜK TUVALET KAÇIRMA (ENKOPREZİS)
Erken çocukluk döneminde sık görülen bir sorundur. Bu klinik tabloda çocuk, istemsiz veya amaçlı olarak tekrarlayıcı şekilde büyük tuvaletini uygun olmayan yerlere (giysileri­nin üzerine, salonda odanın ortasına vb.) yapar. Bu durumun bir has­talık olarak kabûl edilebilmesi için çocuğun en az dört yaşını dol­durmuş olması, görülme sıklığının ise üç ay içerisinde en az ayda bir kez olması gereklidir. Bu tabloyu açıklayabilecek her hangi bir genel tıbbî rahatsızlık veya müshil etkisi oluşturabilecek bir ilâcın kullanımı söz konusu olmamalıdır. Bâzı durumlarda, uzun süreli ka­bızlığı takiben oluşan bir taşma nedeniyle büyük tuvalet kaçırılır. Bâzı vak’alarda ise, böyle bir olayı açıklayacak her hangi bir kabızlık öyküsü mevcut değildir.

7–8 yaşları arasındaki görülme sıklığının %1.5 olduğu tesbit edilmiştir. Erkeklerde üç kat daha fazla ortaya çıkar.

Hiç tuvalet terbiyesi almamış olan bir çocuğun dışkısını kaçırmasına primer (birincil) enkoprezis adı verilir.

En az bir yıl süreyle büyük tuvalet terbiyesi almış olan bir çocuk sonradan dışkısını kaçırmaya başlarsa, bu durum sekonder (ikincil enkoprezis olarak tanımlanır. Birincil enkoprezis daha ziyâde gelişimsel gecikmesi olan ve enürezisi de olan bireylerde ortaya çıktığı hâlde, ikincil enkoprezis genellikle psikososyal stresörlere mâruz kal­mış olan çocuklarda görülür. Bu psikososyal stres faktörleri arasında en sık olarak âile içi geçimsizlik, ebeveynden ayrılma, kayıplar, göç, taşınma, kardeş doğumu gibi sebepler yer almaktadır.

Taşma enkoprezisi olan çocuklar, normâl günlük dışkılama işlevlerini yürütemezler. Kabızlık şikâyetleri vardır. Dışkı kalın bağırsakta birikir. Bu çocuklarda dış anal sfinkter normâlden farklı olarak değişik zamanlarda kasılıp, büyük tuvaletin kaçırılmasına neden ol­maktadır.

Kronik enkoprezis tablosunun, özellikle nörolojik açıdan gelişme geriliği olan bireylerde, katı tuvalet eğitimine mâruz kaldıktan sonra ortaya çıktığı bilinmektedir.

Tedavi
Enkoprezis hem çocuk hem de âile açısından ciddi bir sorundur. Çocuğun kendisine olan güvenini ve saygısını örseler. Şiddetli durumlarda, kaçınılmaz olarak, çocuğun okuldaki ve çevresindeki arkadaşları tarafından dışlanmasına, alay edilmesine yol açar. Bu da diğer psikiyatrik sorunlara zemin oluşturur. Böyle çocukların anneleri de bu konuda genellikle bıkkın ve öfkelidirler. Bu sebeplerle, tedaviye bir an önce başlamak çok önem taşımaktadır.

Tedavide eğitime, davranışçı ve psikolojik yaklaşımların hepsine birden yer verilmesi başarı şansını çok yükseltir. Çocuk ve âile bağırsak terbiyesi hakkında bilgilendirilir. Dışkılamayı kolaylaştıracak ajanlarla (müshil tedavisi vb.) bağırsağın düzenli olarak çalışması temin edilir. Davranışçı yöntemde çocuğun her öğünden sonra tuvalete gitmesi plânlanır. Hangi öğünlerden sonra büyük tuvaletini yaptığının çetelesi tutulur. Haftalık olarak dışkı kaçırmasının takibi yapılır. Ka­çırmanın az veya hiç olmadığı durumlarda, çocuk ödüllendirilir. Bu yöntemlerle %78 oranında başarı temin edilir. İmipramin’in, 25–75 mg/gün’lük dozlarda faydalı olabileceğine dâir yayınlar vardır. Geli­şimsel açıdan olgunlaşma tamamlandıkça, kendiliğinden düzelme oranı sıktır. 16 yaşından sonra ısrar etmesi sık rastlanan bir durum değil­dir. Eğer mevcutsa, ağır davranışsal regresyona ve altta yatan başka psikiyatrik hastalığa delâlet eder.

İDRAR KAÇIRMA (ENÜREZİS)

Bu tabloda, istemsiz veya amaçlı olarak yatağa yâhut giysilere tekrarlayıcı bir şekilde idrar kaçırma durumu söz konusudur. Bu durumun bir hastalık olarak kabûl edilmesi için, çocuğun takvim yaşının en az beş olması ve idrar kaçırmanın en az üç ay boyunca haftada iki kere ortaya çıkan bir sıklıkta olması yâhut klinik açıdan sıkıntı doğurup okuldaki işlevselliği bozması gereklidir. Teşhisin doğru­luğu açısından, bu durumu açıklayabilecek bir tıbbî rahatsızlık (şeker hastalığı, sara vb.) veya idrar söktürücü bir ilâç kullanımı olmamalıdır.

İdrar kaçırma sâdece gece ortaya çıkarsa buna noktürnal enürezis (gece işemesi), sâdece uyanık olduğu saatlerde ortaya çıkarsa ise diurnal enürezis (gündüz işemesi) adı verilir. Şâyet hem gece hem gündüz idrar kaçırma varsa, noktürnal ve diurnal enürezis (gece ve gündüz işemesi: enürezis kontinüa) denir.

Çocuk, bebekliğinden itibâren hiç tuvalet terbiyesi alamadıysa bu duruma primer (birincil) enürezis adı verilir. Tuvalet terbiyesini en az bir yıl süreyle başarıyla uygulamış olup, sonradan sorun yaşayanların tablosuna ise sekonder (ikincil) enürezis denir.

Çalışmalar, 5–12 yaşları arasındaki noktürnal enürezis sıklığını %5.1, diürnal enürezis sıklığını ise %1.4 olarak ifâde etmektedir.

Birincil enürezisin nedeni olarak, merkezî sinir sisteminin düzenleyici işlevlerinin olgunlaşmasında gelişimsel açıdan genel bir gecikmenin varlığı ileri sürülmektedir. Aynı mekanizma, enüretik çocukla­rın neden davranışsal sorunlara ve psikolojik sıkıntıya daha yatkın olduğunu da izah etmektedir. Aşırı sıvı alınmasının enüretik olmayan çocuklarda, hâttâ yetişkinlerde dahi idrar kaçırmaya yol açabildiği bilinmektedir. Ayrıca, idrar yolu enfeksiyonunun da idrar kaçırmaya yol açması nedeniyle, “enürezis” teşhisi konmadan önce böyle bir enfeksiyonun da dışlanması gereklidir. İdrar yolu tıkanıklıklarının ve çeşitli ürodinamik anomâlilerin de (idrar yollarındaki yapısal veya işlevsel ârızaların) idrar kaçırmaya sebep olabileceğini akıldan çıkarmamak gerekir.

Sekonder enürezisin ve ergenlik döneminde ısrar eden enürezis tablosunun ise daha ziyâde psikososyal strese ve buna bağlı ortaya çıkan davranışsal sorunlara bağlı olduğu tesbit edilmiştir. Enüretik ataklar uykunun her evresinde olabilir. Bu durum uykunun ve evrelerinin süresiyle doğru orantılıdır.

Çalışmalar bâzı çocukların gece üretilen idrarı yoğunlaştıramadıklarını, dolayısıyla gece üretilen idrar miktarını sınırlayamadıklarını göstermiştir. Ayrıca, bu çocukların idrarla potasyum ve sodyum atılımında gün içi ritmi anormâlliğine sâhip oldukları da tesbit edilmiştir.
Genetik geçiş de söz konusudur. Hâttâ bâzı âilelerde %90′nın üzerinde otozomal dominan geçiş saptanmıştır.

Tedavi
Israr eden enürezis tablosu, hem âile içinde sorun teşkil edeceği hem de çocuğun kendisine olan saygısını örseleyeceğinden, bu tablonun uygun şekilde tedavi edilmesi çok önemlidir.

Tedavide davranışçı yöntemlerle farmakolojik yöntemlere başvurulur. Daha kolay olması nedeniyle öncelikle davranışçı yöntemlere başvurulur. Bunların arasında, 1930′lardan itibâren kullanılan en eski yöntem, alârmlı pijama sistemidir. Pijama ıslanınca alârm otomatik olarak devreye girip çocuğu uyandırır. Bu sûretle, çocukta idrar kaçırmadan önce uyanma refleksi şartlandırılmış olur. Bu yöntemle %75 vak’ada başarılı sonuç alınır. Başarılı sonuç alınan bir grup çocuk, geceyi hiç uyanmadan ve idrar kaçırmadan geçirirken, diğer bir grup çocuk ise gece belirli bir zamanda uyanıp, tuvalete gitmeye başlar.

Diğer davranışçı bir yöntem ise, bir çalar saat kurarak, çocuğun iki-üç saatte bir tuvalete kalkmasını temin etmektir. Bu şekilde de %61 oranında başarı elde edildiği bulunmuştur.

Ödüllendirme yöntemleri arasında ise, haftalık idrar kaçırma takibinin yapılarak, hiç idrar kaçırmanın olmadığı haftaların sonlarında, çocuk adına sevilen bir şeyi yapmak da kullanılan davranışçı yöntem­lerin arasındadır. Bunun için bulutlu ve güneşli geceler şeklinde tak­vimcikler tutmak terapiyi sevimli hâle getirebilir.

Âilede veya çocukta psikiyatrik bir rahatsızlığın varlığı durumunda seyir olumsuz şekilde etkilenir.
İkincil enüretiklerde özellikle boşanma veya örseleyici bir hayat olayı öyküsü olanlarda psikoterapi çok faydalıdır.

İlâç tedavisinde, birinci seçenek olarak kullanılan ajan imipramin’dir. Gece yatarken 10 ilâ 25 mg ile tedaviye başlanır. Olumlu cevap alınmazsa, haftalık artışlar yapılır. Genellikle, 75–125 mg/günlük imipramin tedavisi başarılı olur. Bu ilâç, günde kilogram başına en fazla 5 mg dozunda verilebilir. Tedaviye başlamadan önce kontrol elektrokardiyografisi (EKG) çekilmesi tavsiye edilir. En az 3 ay devam edilir. Doz 3.5 mg/kg/günün üstüne çıkıldığında ise, mutlaka EKG takibi yapılmalıdır. Kesilirken de, her üç ayda bir dozun azaltılması tavsiye edilmektedir. Doz azaltıldığında yâhut ilâç kesildiğinde enürezis tekrar ediyorsa, etkili olmuş olan dozda bir üç ay daha tedaviye devam edilmesi tavsiye edilir. İmipramin’in enürezisteki et­kisinin antidepresan etkililiğinden bağımsız olduğu kabûl edilmekte­dir.

Tedavide kullanılan ikinci ilâç dezmopresin asetat’tır. Gece üretilen idrarın öz yoğunluğunda anlamlı düzeyde artışa yol açarak etki eder. Burun spreyi ve tablet şeklinde piyasada bulunmaktadır. %10–91 oranında idrar kaçırmayı engelleyebilir. Genellikle ilâç kesildiğinde enürezisin yeniden başladığı bilinmektedir. Ancak %5.7 vak’anın tedavi sonrasında kuru kaldığı bildirilmiştir. En sık bildirilen yan etkileri burunda dolgunluk hissi, baş ağrısı, burun kanaması ve hafif şiddette karın ağrısıdır. Daha az sayıda idrar kaçırma öyküsüne sâhip olup, 9 yaşından büyük olan çocuklarda daha etkili olduğu bildirilmektedir. Burun spreyi şekli genellikle 20–40 mikrogram/günlük dozlarda etkili olmaktadır. Tablet formu ise günlük olarak, 200–400 mikrogram doz aralığında etkili olmaktadır.

Seyir
Enürezis tablosunda 5–7 yaşları arasında ve 12 yaşından sonra kendiliğinden düzelme görülebilir.
İmipramin tedavisi sonucunda değişik şeerde cevap alınabilir:
- Tedaviyle tam düzelme görülen vak’alar;
- Tedaviyle hiç düzelmeyen vak’alar;
- Tedaviyle geçici olarak düzelen vak’alar. Bunlar, tedaviye başlangıçta olumlu cevap verdikleri halde, iki-üç hafta içerisinde idrar kaçırmanın tekrarladığı durumlardır. Dozajın 25 mg arttırılmasıyla, 2–3 hafta süreyle idrar kaçırma yeniden düzelebilir. Bu gruptaki çocuk­lar imipramin’den uzun vâdede fayda göremez ama geceyi evden ayrı bir yerde geçireceklerse, geçici olarak fayda görebilirler.

Tedavinin kesilmesini takip eden 6 ay boyunca kuru kalma ihtimâlinin en yüksek olduğu (%56) tedavi şeklinin alârm sistemi uygu­laması olduğu tesbit edilmiştir.

ENÜREZİSLİ VE/VEYA ENKOPREZİSLİ ÇOCUĞU OLAN ANNE VE BABALARA TAVSİYELER:

- Bu konuda çocuğunuza asla kızıp bağırmayınız. Aşağılayıcı sözler kullanmayınız.
- Bu hususta onları başka insanlara şikâyet etmeyiniz.
- Kızmamak kaydıyla, gereken temizliğin yapılması hususunda çocuğunuza sorumluluk verebilirsiniz (örneğin çarşafın veya iç çamaşırının değiştirilmesi, kirli olanların kirli sepetine atılması vb.).
- En kısa zamanda bir çocuk ve ergen psikiyatrına başvurarak, tedaviye başlayınız.
- Tedavi süresince çocuğunuza karşı dâima destekleyici davranınız.

Doçent Dr. Neslim Güvendeğer Doksat