Deliryum Demans Farkı

Neslim Güvendeğer Doksat

24 Aralık 2013 Salı

2648

 

Deliryum Nedir ? Demans Nedir ?

 

KAVRAMLARIN TARİHÎ SEYAHATİ

Çok eski çağlardan beri hayvanların ve insanların bilincinde dalgalanmaların ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Büyüsel düşüncenin hâkim olduğu kadim çağlardaki animistik, animalistik ve Şamanist yaklaşımlar bu hâlleri tabiatüstü güçlere veya ata ruhlarına bağladıkları kadar, doğal yöntemlerle tedavi etmek için de büyücü-doktorların veya Şamanlar’ın yöntemlerine müracaat ediyorlardı.

Delilik (insanity [İngilizce], psychosis [Yeni Lâtince’de aslında “her türlü hayatî eylem ve faâliyet” demektir]) ile bunama (dementia) kavramları iç içeydi ve birbirlerinin yerine kullanılıyorlardı.

Daha hafif şiddetteki şaşkınlık, durgunluk durumlarına ise hebetüd (hebetude: letarji; anlayışsızlık, zihin körlüğü. Geç Lâtince hebetudo’dan, hebEre’den: donuk olma hâli; Lâtince hebes’e yakın: kafası işlemez hâlde. 1. kafası çalışmazlık; ahmaklık. 2. zihinsel letarji veya donukluk) denirdi. Hâlen Fransız psikiyatrisinde kullanılan bu terimi Amerikalılar ihmâl etmektedirler. Hâlbuki klinik olarak tanınabilen deliryumdan muhtemelen çok daha sık görülen bu tablo sıklıkla depresyonla karışmaktadır.

Dementia kelimesi Lâtince dement-, demens (deli), de- + ment-, mens (zihin)den gelir, “ia” son-takısı da olumsuzluk ifâde eder ve esas anlamı “delilik”tir. “Delirium” da Lâtince menşelidir ve esasen “de- + lira, de-lirare” yâni “yanlış yolda gitme, şaşırma” demektir. Hâlen şizofreni dediğimiz hastalığa başlarda dementia praecox (erken bunama) isminin takılmış olması da bu sebepledir.

Her iki tabloda da hallüsinasyonlar, hezeyanlar ve dezorganize davranışa rastlandığı için, ayırıcı teşhislerini yapmak güç olmuştur; bu güçlük bâzı vak’alarda hâlen de geçerlidir. Psikoz sanıldığı için elektrokonvülsif terapiyle (EKT) tedavi edilmeye çalışılan deliryumlu vak’alar, EKT sonrası depresyonu arttı sanılan hastalar hiç de nâdir değildir. Hele demansın, psikozun ve deliryumun iç içe geçtiği vak’alar klinisyenler için gerçek birer meydan okuma teşkil ederler.

Psikiyatrlarla nörologlar da farklı jargonlar kullanmaktadır. 14. yy Lâtincesi menşeli “amentia” terimi de yakın zamana kadar deliryum anlamında kullanılmıştır (aslında “ağır derecede geri zekâlılık” anlamına gelir). Hâlen de pek çok nörolog “akut konfüzyonel hâller” terimini tercih etmektedirler.

Bu karmaşayı çözebilmek için, bâzı teşhis kıstasları ortaya konmuştur.

DELİRYUM İÇİN DSM IV TR TEŞHİS KRİTERLERİ

—Dikkati belirli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme veya yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden bilinç bozukluğu;

—Önceden var olan, yerleşik veya gelişen demans ile açıklanamayan idrak bozukluğu veya kognitif değişikliğin ortaya çıkması;

—Bu düzensizlik saatler veya günler içinde meydana gelir ve dalgalanma gösterme eğilimindedir;

—Öykü, fizik muayene veya laboratuar verilerinde bu bozukluğun genel tıbbî bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Deliryumun Sebepleri:

A. Madde entoksikasyonu

B. Madde yoksunluğu

C. Çoğul etiyolojiye bağlı olarak gelişen:

MSS ârızaları (konvülsiyonlar, migren, kafa travması, beyinde yer kaplayan kütle, intrakraniyal hemoraji, hemorajik olmayan inme, geçici iskemik atak)
Metabolik ârızalar (elektrolit anormâlliği, DM, hipoglisemi, hiperglisemi, ensülin direnci)
Sistemik hastalıklar (enfeksiyonlar, travmalar, elektrolit-sıvı dengesinde sorunlar, yanıklar, beslenme sorunları, müdahale edilemeyen ağrı, güneş çarpması, yüksek râkım)
İlâçlar (ağrı kesiciler, post-operatif meperidin veya morfin kullanımı, antibiyotikler, antiviral ve antifungal ajanlar, steroidler, anestezik ajanlar, kalb ilâçları, antihipertansifler, antineoplastik ajanlar, psikotroplar, antikolinerjikler, nöroleptik malign sendrom, serotonin sendromu).
Kardiyak sebepler (MI, aritmi, yetmezlik vs)
Pulmoner sebepler (KOAH, hipoksi vs)
Endokrin sebepler (adrenal yetmezlik, tiroid-paratiroid hormon anomâlileri)
Hematolojik sebepler (anemi, lösemi, kan diskrazileri)
Renal sebepler (yetmezlik, üremi vs)
Hepatik sebepler (hepatit, siroz, yetmezlik)
Neoplazmlar
Toksinler (ağır metâl zehirlenmeleri ve diğerleri)

Postoperatif deliryum
Akut konfüzyonel mani
DEMANS DSM IV TR Tanı Kriterleri

Alzheimer Tipi Demans:

A) Aşağıdakilerden her ikisinin bulunması ile belirli çoğul kognitif defisitin gelişmesi:

B) Hâfıza bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme veya daha önceden öğrenilmiş olan bilgilerin hatırlanmasında sorun yaşanır)

C) Aşağıdaki kognitif ârızalardan birinin veya daha fazlasının bozulması:

Afazi-lisan bozukluğu,
Apraksi-motor faâliyetleri yerine getirememe,
Agnozi-nesneleri tanıyamama veya tanımlayamama,
Tasarlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama gibi yönetsel işlevlerde bozukluk ortaya çıkması.
Söz konusu olan bu kognitif bozuklukların her birisi toplumsal veya meslekî işlevsellikte belirgin bir bozulmaya sebep olur veya önceki işlevsellik düzeyinde belirgin bir düşme olur.

Aşama aşama başlar ve sürekli kognitif bir düşme görülür.

Kognitif bozukluklar MSS’yi ilgilendiren diğer bir tıbbî duruma, sistemik bir patolojiye veya madde kullanımına bağlı değildir.

Bu bozukluklar sâdece deliryumun seyri sırasında ortaya çıkmamaktadır.

Vasküler Demans (Multi-Enfarkt Demans):

Bu tabloda, Alzheimer tipi demanstan farklı olarak, etiyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılan fokal nörolojik belirti ve bulgular vardır. Serebrovasküler hastalığı düşündürür.

Deliryumla, hezeyanlarla, depresif duygudurumla giden ve komplikasyonsuz seyreden alt tipleri vardır.

Genel Tıbbî Durumlara Bağlı Demans:

HIV enfeksiyonu, kafa travması, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, Pick hastalığı, Creutzfeldt-Jakob hastalığı, multipl skleroz vs durumlarda ortaya çıkabilir.

A) Madde Kullanımının Yol Açtığı Kalıcı Demans.
B) Çoğul Etiyolojiye Bağlı Demans.

DEMANS – DELİRİUM AYIRICI TEŞHİSİ

En fazla yönelim (orientation) bozukluğu ve yakın hâfızadaki sorunlar açısından bu iki hastalık karıştırılabilir. Ayırıcı tanı açısından en önemli hususlar, deliryum tablosunun hızla ortaya çıkması ve dikkatin deliryumda demansa nazaran daha belirgin dalgalanmalar göstermesidir. İnmeye (nüzul: stroke) bağlı vasküler demans dışında demansın başlangıcı yavaştır, tablo zaman içerisinde kendini gösterir. Deliryum ise hızlı başlangıç gösterir.

Demans: Yavaş başlar, aylar seneler içerisinde ortaya çıkar. Dikkat genellikle korunur. Uzak hâfıza bozulur (Ribot kanunu). Kelimeleri bulmakta zorlanırlar. Gece uykuları bozulmuştur, parça parçadır. Düşünce içeriği fakirleşir. Bilinç, farkındalık ve uyanıklık ileri dönemlere kadar büyük bir değişiklik göstermez. İnzimam edebilecek deliryum dönemleri sebebiyle teşhiste karmaşa olabilirse de, hastanın uzun vâdeli takibinde bunlar rahatlıkla fark edilebilir. Görsel-uzaysal yetenekleri çok bozulmuş olan hastaların gündüzleri nispeten iyiyken, gece uyaran (özellikle de ışık) mahrumiyetine bağlı deliryumları mutattır ve buna “günbatımı belirtisi” denir; tek yapılması gereken yeterince güçlü ama hastayı rahatsız etmeden yerleştirilecek ve hep açık kalacak bir ışık kaynağının sağlanmasıdır.

Deliryum: Başlangıcı akuttur. Dakikalar, saatler veya haftalar içinde ortaya çıkar. Dikkat dalgalanma gösterir. Anlık ve yakın hâfıza bozulur. Konuşma tutarsızdır. Uyku bozukluğu geceyi gündüzü karıştırmak şeklinde ortaya çıkar. Düşünce içeriği dağınıktır. Bilinç bozulur. hipervijilans veya vijilansta azalma vardır. Prefebril, febril ve postfebril deliryumlarda önemsiz bir gribal enfeksiyon dahi tetiği çekebilir. “Sessiz-hipokinetik deliryumlar” en çok atlanan tablolardır. Hasta kendi hâlinde ve sâkince yattığı için fark edilmeyebilirler ama ancak şüphelenilirse teşhis konabilir.

DELİRYUM TEDAVİSİ

Deliryumun tedavisinde 3 tane temel hedef vardır:

1. Deliryuma yol açan sebebin tespit edilip onun düzeltilmesi;

2. Hastanın âilesine ve hastaya bakım veren ekibe eğitim verilerek hastanın güvenliğinin temini;

3. Deliryum tablosuyla ortaya çıkan davranışsal sorunların semptomatik tedavisi.

Psikoz (halüsinasyonlar ve/veya hezeyanlar), ajitasyon veya hastayı riske sokacak düzeyde fiziksel yâhut sözel ajitasyon varsa antipsikotik ajan verilmelidir. Klâsik antipsikotiklerden haloperidol gibi yüksek etkililiği olan tipik antipsikotiklerin düşük dozda kullanımı ile ilgili çalışmalar en yaygın olanıdır. Oral, IM veya IV verilebilir. Antikolinerjik etkisi en düşük düzeyde olduğu için diğer düşük etkili antipsikotik ajanlara nazaran kullanımı daha başarılıdır. Bu ajanların yan etkisi olarak ortaya çıkan parkinsonizm veya akatizi deliryum tablosunu kötüleştirebilir.

Yeni antipsikotiklerden risperidon, klozapin, olanzapin, ketiapin, ziprasidon ve aripiprazol’ün teorik olarak deliryum tedavisinde kullanımı söz konusu olabilir, ancak yeterli klinik tecrübe mevcut değildir. Aktive edici yan etkisi açısından ziprasidon’un bu amaçla kullanımı uygun olmayabilir. Olanzapin’in IM formu mevcut olup, ağızdan ilâç alamayan veya kompliyansı düşük olan hastalarda işe yarayan bir ajan olarak kullanılabilir. Parkinson Hastalığı olan hastalarda, yan etki profili açısından klozapin veya ketiapin faydalı olabilir. Yeni antipsikotiklerin de parkinsonizme yol açabildiği gösterilmiştir. Örneğin risperidon’un haftalar ve aylar içerisinde parkinsonizme yol açtığı gösterilmiştir. Bu sebeple, deliryum tablosu düzelir düzelmez, antipsikotik ajanların dozu azaltılmalıdır.

Diğer Farmakolojik Ajanlar: Ajitasyonu olan bir hasta eğer antipsikotik alamazsa, aktif metaboliti olmayan bir benzodiyazepin, örneğin lorazepam kullanımı uygun olabilir.

EKT: Diğer yaklaşımlar işe yaramadığında, EKT de kullanılabilir.

Uyku-Uyanıklık Döngüsüne Yönelik Yaklaşımlar: Sedasyon yapacak ilâçları akşama çekip, aktive edici ajanları gündüz vererek uyku bütünlüğünü düzenleyici yaklaşımlar yapılabilir.

Farmakolojik Olmayan Yaklaşımlar:

Tıbbî ve Temel Bakım:

1. Hayatî göstergelerin ve sıvı elektrolit dengesinin takibi,

2. Bakım veren ekibin eğitimi,

3. Bu ekibin hasta ve yakınlarını eğitmesinin süpervizyonu.

Çevrenin Düzenlenmesi:

Çevre, uygun stimülasyon vermesi ve hastanın yöneliminin temini açısından en uygun şekilde düzenlenmelidir. Oda gündüz iyi aydınlatılmalı, gece loş hâle Getirilmelidir. Odada büyük bir saat ve takvim bulundurulmalıdır. Hastanın evinden getirilecek kişisel eşyaların orada bulundurulması çok faydalı olabilir. Hastanın sevdiği ve güvendiği âile bireylerinin ziyareti çok önemlidir.

DEMANS TEDAVİSİ

Genel olarak 3 temel yaklaşım vardır:

1. Demansın seyrini yavaşlatan veya geri döndürülebilir sebepleri düzelten yaklaşımlar;

2. Kognitif belirtilerin tedavisi;

3. Ajitasyon gibi, demans tablosunu kötüleştirebilecek semptom ve davranışların tedavisi.

Farmakolojik Ajanlar:

Atipik Antipsikotikler: Haloperidol, risperidon, olanzapin kullanımıyla ilgili olarak, bu ajanların plaseboya üstünlüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur. Düşük dozlarla başlayıp, kontrollü olarak doz yükseltilmesi tavsiye edilmektedir.

Trazadon: Bir çift kör çalışmaya göre, depresif ve anksiyetenin eşlik ettiği ajitasyonda trazadon haloperidolden üstün bulunmuştur. Bu ajan, uyku bozukluğu açısından da işe yarayabilir ama postürel hipotansiyona yol açabilir.

Duygudurum Dengeleyicileri: Ajitasyon tedavisinde karbamazepin, valproik asit ve gabapentin’in etkinliğine yönelik araştırmalar yapılmış olup, bir çalışmada karbamazepin’in agresyonu azaltıp genel düzelme gösterdiği saptanmıştır. Bir diğer çalışmada ise valproik asidin ajitasyonu düzelttiği saptanmıştır.

Kolinesteraz İnhibitörleri: Bu ajanların, Alzheimer Hastalığı ve Lewy Cisimciği Demansı’nda davranışsal belirtileri düzelttiği saptanmıştır. Kontrollü çalışmalara göre bu ajanlar, orta dereceli demansta kullanıldıklarında, anksiyeteyi, apatiyi ve muhtemelen agresyonu, irritabilite ve dezinhibisyonu düzeltebilirler.

Antidepresanlar: Depresyonun demansı daha komplike hâle getirdiği vak’alarda antidepresanlar kullanılabilirler. Yeni antidepresan ajanların (SSRIlar gibi) daha iyi tolere edildiği bilinmektedir. Demansı olup depresyonu olmayan hastalarda da SSRIların ajitasyonu düzelttiğine dâir çalışmalar mevcuttur. Temel prensip olarak, demanslı bir hastaya ilâç verildiğinde, bu ilacın onun bilişsel yeteneklerini ve diğer işlevselliğini nasıl etkilediğinin takibinin yapılması esastır.

Farmakolojik Olmayan Yaklaşımlar:

Aktivite Plânlanması: Mümkünse, egzersiz ve sosyalizasyon gibi aktivitelerin planlanması önemlidir. Kişinin hayatını kolaylaştırıcı tekniklerin keşfedilmesi, bu şekilde kişisel becerilerinin arttırılıp hayâl kırıklığının azaltılması temel prensipler arasındadır.

Çevrenin Plânlanması: Yapılandırılmamış ve alışılmıştan farklı bir çevre konfüzyonu arttırabilir. Hastanın bulunduğu ortamın yeterli aydınlatılması, görme ve işitme cihazlarının yerli yerinde olması, yer ve zamanı hatırlatacak yaklaşımlar, eski fotoğrafların odada bulunması çok önemlidir. Hastanın tesbit edilmesindense, güvenli bir ortamda gözetim eşliğinde gezinmesini sağlamak çok daha faydalıdır.

Âilenin ve Bakım Verenlerin Eğitimi: Yukarıda ifâde edilen şartlarla ilgili olarak verilen eğitimin yeri çok büyüktür. Davranışsal sorunlar hastanın güvenliğini tehdit edecek düzeyde ise hastaneye yatırma söz konusu olabilir. Yan etki profili açısından davranış kontrolü sağlandığında ilâçların dozu çok azaltılabilir veya kesilebilir.

Prof. Dr. Mehmet Kerem Doksat – 11.09.2006

---

---

---

---

---