Çocukluk Ergenlik ve Gençlik Dönemlerinde Başlayan Bipolar Bozukluk

Neslim Güvendeğer Doksat

25 Aralık 2013 Çarşamba

7677

Çocukluk Ergenlik ve Gençlik Dönemlerinde Başlayan Bipolar Bozukluk

Çocukluk Ergenlik ve Gençlik dönemlerinde başlayan bipolar bozukluk Manik Depresif Hastalık

 

Eskiden sâdece ergenlik veya yetişkinlikte başladığı zannedilen bu hastalığın ön ergenlik döneminde ortaya çıkması nâdir olmakla birlikte, günümüzde giderek artış göstermektedir.

 

Bipolar Bozukluk (BB) gelişen gençlerin %16’sında ilk Manik Hecme (episode) 15 ilâ 20 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. 15 yaşından evvel BB gelişmesi ihtimâli %3 civarındadır. Geç ergenlik döneminde ortaya çıkan BB’nin hayat boyu görülme sıklığı, erişkin başlangıçlı BB’ye benzer şekilde olup, %1’dir. Kız ve erkek çocuklarda görülme sıklığı eşittir. Ergenlik dönemi öncesinde ortaya çıkan BB erkeklerde daha sık olarak görülme eğilimindedir. Çocuk ve ergenlerde hastalığın erken dönemi yetişkinlere göre daha uzun seyreder ve tedaviye nispeten daha az cevap verir.

 

KLİNİK BELİRTİLER

Bipolar 1 Bozukluk (BB1) diyebilmek için en az bir manik hecmenin veya karışık (karma: mikst) bir hecmenin geçirilmiş olması gereklidir.
Majör depresyon ve mani hecmeleri ardışık, bir arada veya zaman zaman biri ortaya çıkacak şekilde tezahür edebilir. Mani, depresyonun ayna hayâli gibidir: Birinde çökkünlük vardır, diğerinde taşkınlık; birinde umutsuzluk vardır, öbüründe aşırı iyimserlik vs… Buna mukabil, hâfıza ve uyku bozuklukları, iştah sorunları, alkol ve madde kullanım sorunları, itkisellik, intihar riski gibi pek çok konuda ortaklık gösterirler. Nitekim pratikte de manik depresif hastaların en şiddetli manilerinde dahi depresif unsurlara, en şiddetli depresyonlarında dahi manik unsurlara rastlanır. Bu hastalığın seyri bir uçta maniyle, öbür uçta depresyonla karakterize olduğu için, son senelerde İki Uçlu (Kutuplu) Bozukluk (Bipolar Disorder) denir olmuştur. Diğer eş anlamlıları arasında Manik Depresyon, Psikoz Manik Depresif sayılabilir…

 

Ergenlik Dönemi öncesinde başlayan BB1’deki belirtiler (Erken Başlangıçlı BB1) yetişkinlere nazaran daha farklı olabilir. Bu hastalık sıklıkla hızlı döngülüdür (haftalar, hâttâ günler içinde kaymalar olur), kronik seyirlidir ve hecmeler şeklinde ortaya çıkmaz. Çok hızlı döngülü BB’de ise hastanın ruh hâli, davranış bozuklukları gün içinde, andan ana kadar değişebilir. Ayırt edici olarak sinirlilik, önceden kestirilemeyen değişken ruh hâli ve psikotik özellikler erken başlangıçlı BB1’de daha sık olarak ortaya çıkmaktadır ve bunlar normâl ergenlik kriziyle karıştırılıp vakit kaybedilebilir. Manik ergenlerin klinik belirtileri arasında ise yetişkinlere benzer şekilde duygudurum yükselmesi, hızlı konuşma, fikir uçuşması, kendini büyük ve yüce hissetme hezeyanı (grandiyözite), uykusuzluk, tuhaf, acâyip davranışlar önde gelen belirtiler arasındadır.

 

Bipolar 2 Bozukluk (BB2) ise, majör depresif hecmeler ve ara ara ortaya çıkan hipomanik hecmelerle kendisini gösterir. Hipomani kabarmış, taşkın veya sinirli (irritabl) duygudurum ile karakterizedir. Maniden daha az şiddetli bir tablo olup, işlevsel açıdan daha az bozulmaya yol açar ve hastanın içgörüsü nispeten yerindedir. Ama BB2, BB1’den daha fazla intihara sebep olur.
Siklotimik Bozukluk, hipomanik ve majör boyutta olmayan minör veya kısa depresif belirtilerin arka arkaya ortaya çıktığı, dalgalanmalar gösteren kronik bir hastalıktır. BB’a göre işlevsellik daha az bozulur. Çocuk ve ergenlerde bu teşhisin koyulabilmesi için belirtilerin bir yıl süreyle devam etmesi gereklidir.

 

Manik Hecmenin DSM-IV-TR’ye Göre Belirtileri Şu Şekildedir:

 

A. En az bir hafta süren (hastâneye yatırılmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre), olağandışı ve sürekli kabarmış, taşkın veya irritabl şekilde bir duygudurum döneminin varlığı;

 

B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aşağıdaki belirtilerden üçü veya daha fazlası (duygudurum irritabl ise dördü) bulunur:
—Benlik saygısında abartılı artış veya kendini çok büyük ve yüce görmek (grandiyozite), —Uyku ihtiyacında azalma, —Her zamankinden daha konuşkan olma veya birisini konuşmaya tutma, —Fikir uçuşmaları veya düşüncelerin âdeta yarışıyor gibi birbirlerinin peşi sıra hissedilmesi, —Dikkat dağınıklığı ve kolayca çelinmesi (distraktibilite), —Amaca yönelik faâliyetlerde artma (toplumsal açıdan, işte veya okulda, cinsel açıdan) veya psikomotor huzursuzluk (ajitasyon), —Kötü sonuçlar doğurma ihtimâli yüksek, haz veren faâliyetlere aşırı derecede katılma.

 

C. Bu duygudurum bozukluğu, meslekî işlevsellikte, olağan toplumsal faâliyetlerde veya başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak veya kendisine yâhut başkalarına zarar vermesini önlemek için hastâneye yatırmayı gerektirecek kadar ağırdır veya psikotik (delice) özellikler gösterir.

 

Çocuk ve Ergenlerde Majör Depresyonun (MD) belirtileri şunlardır:
—Sıkıntılı ve çökkün duygu hâli;
—Eskiden keyif alınan faâliyetlerden haz ve zevk alamama, belirgin derecede ilgi kaybı;
—Uykuda artma veya azalma;
—Değersizlik, ümitsizlik, pişmanlık, suçluluk duyguları;
—Enerji kaybı;
—Konsantrasyon kaybı, kararsızlık;
—İştahta artma veya azalma;
—Psikomotor (ruhsal ve bedensel hareketlilik) hızlanma veya yavaşlama;
—İntihar etme düşünceleri.
—Bu durumun en az 2 hafta sürmesi (şiddetli durumlarda bu şarta bakılmaz).

 

Hipomanik Hecmenin DSM-IV-TR’ye Göre Belirtileri Şu Şekildedir:
A. Olağan, depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı, en az 4 gün süren, sürekli kabarmış, taşkın veya irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması;
B. Duygudurum bozukluğu dönemi esnasında, aşağıdaki belirtilerden üçü (veya daha fazlası) (duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak mevcuttur:
—Benlik saygısında abartılı şekilde artış veya grandiyözite,
—Uyku ihtiyacında azalma,
—Her zamankinden daha konuşkan olma veya birisini konuşmaya tutma,
—Fikir uçuşmaları veya düşüncelerin âdeta yarışıyor gibi birbirlerinin peşi sıra hissedilmesi,
—Dikkat dağınıklığı (distraktibilite),
—Amaca yönelik etkinliklerde artma (toplumsal açıdan, işte veya okulda, cinsel açıdan) veya psikomotor huzursuzluk (ajitasyon),
—Kötü sonuçlar doğurma ihtimâli yüksek, zevk veren faâliyetlere aşırı derecede katılma,
C. Bu hecme sırasında kişinin işlevselliğinde belirgin bir değişiklik ve bozulma olur.
D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkaları tarafından da gözlenebilir bir düzeydedir.
E. Bu hecme, toplumsal veya meslekî işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak yâhut hastâneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağır değildir ve psikotik özellikler göstermez.

 

Karışık (Karma: Mikst) Hecmenin DSM-IV-TR’ye Göre Belirtileri Şu Şekildedir:

A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik hecme, hem de bir majör depresif hecme için tanı ölçütleri karşılanmıştır.
B. Bu duygudurum bozukluğu meslekî işlevsellikte, olağan toplumsal faâliyetlerde veya başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak veya kendisine yâhut başkalarına zarar vermesini önlemek için hastâneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır veya psikotik özellikler gösterir.

 

Siklotimik Bozukluğun DSM-IV-TR’ye göre belirtileri şu şekildedir:
A. En az 2 yıl süreli olarak hipomanik belirtilerle giden birçok dönemin ve majör depresyon atağının teşhis kriterlerini karşılamayan depresif belirtilerle giden birçok dönemin bulunması. Not: Çocuk ve ergenlerde bu süre en az bir sene olmalıdır.
B. Yukarıda sözü edilen 2 yıllık dönem (çocuk ve ergenlerde bir yıl) süresince kişi, A tanı kriterlerinde sıralanan belirtilerin bulunmadığı, bir seferde 2 aydan daha uzun süren bir dönem geçirmemiştir.
C. Bu bozukluğun ilk 2 yılı boyunca Majör Depresif Hecme, manik hecme veya karma hecme geçirilmemiştir.
D. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya veya toplumsal, meslekî alanlarda veya işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olur.
Erken Başlangıçlı BB sıklıkla maniyle değil de depresyon atağıyla kendini gösterip, zaman içerisinde BB’ye dönüşür ki, buna kayma (switch) denir.

Kayma ile ilişkili olduğu, kayma ihtimâlini düşündürmesi gerektiği tesbit edilmiş olan özellikler şunlardır:
—Erken dönemde başlayan depresyon,
—Psikomotor yavaşlık,
—Psikoz (hallüsinasyon, hezeyan, belirgin derecede anormâl davranışlar),
—Duygudurum oynamaları,
—Mevsimsel özellik,
—Âilede BB veya duygudurum bozuklukları öyküsünün varlığı,
—Antidepresan tedaviyle tetiklenen hipomani hecmesi.

 

Çocuklarda BB çok daha sinsice başlayabilir. Psikotik belirtiler, intihar teşebbüsleri ve bir seri rol yaparmışçasına fevrice olan davranışlar (acting out) duygudurum bozukluğunu maskeleyebilir. O nedenle doğru teşhis için birçok kaynaktan anamnez alınması gereklidir.

Sebepleri
Genetik açıdan âilevî yüklülük önemli rol oynar. Çocukluk başlangıçlı BB’de âilevî yüklülüğün rolü daha büyüktür. Anne ve/veya babada erken başlangıçlı BB söz konusuysa, kendi çocuklarında çocukluk veya ergenlik döneminde bu hastalığın ortaya çıkma ihtimâli daha yüksektir.
Genetik çalışma sonuçlarına göre, birinci derece akrabalarda BB öyküsü olduğu takdirde, çocuklarda BB çıkma ihtimâli %10 ilâ 20’ye yükselmektedir (normâl popülasyonda bu risk %1’dir). Bir ebeveyn tarafında BB öyküsü varken, diğer ebeveyn tarafında da Ünipolar Majör Depresyon veya BB öyküsü varsa, çocukta bir çeşit duygudurum bozukluğu (ünipolar majör depresyon veya bipolar bozukluk) ortaya çıkma ihtimâli %70’e yükselmektedir.
Bipolar yetişkinlerde serotonin taşıyıcı geni üzerinde durulmuştur. Bu genin uzun aleli (l), lityuma profilaktik antidepresan cevapla ilişkilendirilirken, kısa aleli ise (s), intihar teşebbüsü ve farmakolojik yönden tetiklenen mani açısından risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Genel olarak akut veya kronik streslerin varlığının atakları tetiklemede rol oynadığı belirtilmiştir.

 

Tedavi
BB’nin tedavisi a) akut belirtilerin düzeltilmesi ve b) hastanın iyilik hâlinin uzun vâdede idâme ettirilmesini içerir.
Tedavide öncelikle, hastanın ve çevresindekilerin güvenliğinin sağlanması esastır. Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi büyük önem taşır. Hastanın kendisine ve/veya çevresindekilere zarar verme ihtimâli varsa mutlaka hastâneye yatırarak tedaviye başlanması gereklidir.
Rahatsızlığın ortaya çıkış mekanizmasında nörobiyolojik süreçler rol oynadığı için tedavide ilâç kullanımı esastır.
İlâç tedavisinde duygudurum dengeleyiciler birinci sırada yer alır. Bu hususta âile öyküsünden tedaviye cevap alındığı bilinen ilk ajan öncelikli olarak kullanılır. Öforik (keyifliliğin önde geldiği) manide tedavi seçeneklerinde ilk olarak genellikle lityum ve valproik asid yâhut valproat kullanılır. Karışık tip veya hızlı döngülü tipte valproik asid yâhut valproat daha fazla tavsiye edilmektedir. İtkiselliğin ön plânda olduğu vak’alarda karbamazepin veya okskarbazepin verilebilir.
Psikotik belirtilerin eşlik ettiği veya etmediği ama şiddetli olan akut manide dopamin antagonistleri (antipsikotikler) kullanılabilir.
Genellikle kayma veya intihar teşebbüsü riskinden dolayı antidepresan tedavi kullanılmasından kaçınılmakla beraber, başka türlü ilâç tedavisine cevap alınmayan depresyon tablolarında çok dikkatli bir şekilde antidepresan tedavi kullanılabilir.
Âile tedavisi çevresel faktörlerin dengelenmesini kolaylaştırır.
Destekleyici bireysel psikoterapi, öfke denetiminde veya içgörü edinmede faydalı olur. Okuldaki eğitimcilerle işbirliği yapılması, ruhsal durumuyla ilgili olarak talebeye nasıl yaklaşmaları gerektiği hakkında bilgi verilmesi çok önemlidir.

 

Seyir
Erken başlangıçlı BB yetişkinlik döneminde başlayana göre daha kronik seyretmekte olup, tedaviye cevabı daha düşüktür. İlk görüldüğünde majör depresyon teşhisi konan çocukların yaklaşık üçte birinde zamanla BB gelişir.
Aşağıdaki özelliklerin varlığı durumunda seyir daha olumsuzdur:
—Hecme süresinin uzunluğu,
—Hızlı döngünün varlığı,
—Psikotik özelliğin bulunması,
—Karma (mikst hecme varlığı).

 

Özetleyecek olursak, çocukluk veya ergenlik dönemindeyken bu şekilde rahatsızlanan bir gencin, yaşadığı sorunu idrak ederek, kendiliğinden bir psikiyatra başvurma ihtimâli yüksek değildir. Bu nedenle ebeveyn ve öğretmenlerin bu konuda bilgi sahibi olmaları çok önemlidir. Şâyet çocukta sebebi açıklanamayan ve ısrar eden hareketlilik, saldırganlık, sinirlilik, uykusuzluk, ruhsal açıdan dengesiz davranışlar, itkisellikte artış tesbit edilirse, en kısa zamanda bir çocuk ve ergen psikiyatrından yardım almak gereklidir. Erken başlangıçlı BB’de sinirlilik ve uykusuzluk anahtar belirtilerdir.

 

Çocuğun veya gencin kendisine ve çevresine zarar vermesini önlemek ve sosyal uyumunu hızla yeniden kazanması açısından en kısa zamanda teşhisin konması ve tedaviye başlanması hayatî derecede ehemmiyetlidir.

 

BÂZI KAYNAKLAR
—ChildAdolescent Psychiatry – Practical Guides in Psychiatry. Dorothy Stubbe, editor. Lippincott Willams & Wilkins, 2007, USA, 114–119.
—Pediatric Bipolar Disorder – A Handbook for Clinicians, Findling RL, Kowatch RA, Post RM. Martin Dunitz, 2003, London.

 

 

---

 

Doçent Dr. Neslim Güvendeğer Doksat

---

---

---

---

---