Anaklitik Depresyon (Kısa Süreli Anne Mahrumiyetine Bağlı Bebeklik Depresyonu):
Anne ilgisinden ve bakımından mahrum olmak her yaştaki çocuk için bir travmadır. Özellikle, 6. aydan sonra bebeklerin annelerinden birden ayrılmaları durumunda yaşanan özel klinik tabloya “Anaklitik Depresyon” adı verilir.
Sebepleri
—Annenin vefatı;
—Annenin başka bir şehirde yâhut ülkede ikamet etmesi;
—Hastalık vb sebebiyle annenin uzun süre hastânede kalması;
—Annenin çocuğuna bakım veremeyecek kadar ağır düzeyde bir ruhsal veya fiziksel hastalığa sâhip olması.
Belirtiler
Hastalığın 3 dönemi vardır:
—Protesto dönemi olan birinci dönemde çocuk anne mahrumiyetinden dolayı tedirgin, huzursuz ve sinirlidir. Sürekli ağlar ve kolay kolay yatıştırılamaz.
—Anne mahrumiyeti iki ilâ üç hafta daha devam ettiği takdirde bu durumu depresyon dönemi tâkip eder. Depresyonda olan çocuk durgundur, sevdiği şeylere tepki vermez, gergin, sinirli, küskün ve mutsuzdur. Yeme ve uyku düzeni bozulur. Kilo kaybeder, kusar. Fiziksel gelişimi geriler.
—Anne mahrumiyeti yine devam ederse, ikinci aydan sonra çocuğun duygusal tepkileri giderek azalır, âdeta küntleşir. Sosyal çevresine ve onunla iletişim kurmak isteyen insanlara tepki vermez. Bu döneme, içe kapanma dönemi adı verilir. Bu durumdaki çocuklar anneleri karşısına çıksa bile onu uzun süre yok sayarlar. Anneye üç ay içinde kavuşulduğu takdirde, çocuk giderek düzelir. Üç aydan daha uzun süreli ayrılıklarda iyileşme olmaz. Tablo giderek yuva hastalığına (hospitalizm) dönüşür.
R. Spitz, anne-çocuk arasındaki bağ ancak gelişeceğinden, anaklitik depresyon tablosunun bebeğin altıncı ayını doldurmasından sonra ortaya çıkacağını ileri sürmüştür. Buna rağmen bebeklerde, ilk aylardan itibâren de depresif tablonun görülebileceğine dâir gözlemlerimiz mevcuttur.
Tedavi
Depresif tablonun düzelmesi için en fazla üç ay içerisinde annenin geri gelmesi gereklidir. Şâyet bu olmuyorsa, en kısa zamanda anne yerine geçecek bir kişinin temel bakım verme işlevlerini yürütmesi belirtilerin normâle dönmesi için şarttır.
Uzun Süreli Anne Yoksunluğu (Hospitalizm, Yuva Hastalığı)
Erken yaşlarda âilelerinden ayrı düşüp yetiştirme yurtlarında veya uzun süreli olarak hastânede kalan çocuklarda ortaya çıkan bir klinik tablodur. Çocuğun anne yâhut anne yerine geçecek olan bir bakım verenden mahrum olması durumunda, ruhsal ve fiziksel gelişimi için gerekli olan şefkat ve ilgiyi alamaması nedeniyle ortaya çıkar.
Bu çocuklarda klinik tablo şu şekildedir:
— Uyaranlara karşı geç tepki verirler;
—Çevreye karşı ilgisizdirler;
—Kendi kendilerine uyaran verebilmek adına, oturdukları yerde sallanma, kafa sallama hâttâ geviş getirme davranışları sık görülür;
—Parmak emerler;
—Normâl zekâ katsayısıyla doğsalar bile, uyaran yoksunluğuna bağlı olarak zekâları gelişemeyip, akranlarının gerisinde kalır;
— Büyümeleri yavaşlar, fiziksel ve ruhsal gelişim dönemleri açısından da akranlarına göre geride kalırlar;
—Hastalanma ve ölüm oranları diğer çocuklara göre daha yüksektir.
Tedavi
Belirtilerin düzelmesi için anne yerine geçecek bir kişinin çocuğun temel ruhsal ve fiziksel ihtiyaçlarını karşılaması gereklidir. Ancak, hospitalizm tablosu yerleştikten sonra, eksik olan temel bakım yerine konsa da, çocuk fiziksel ve zihinsel gelişme açısından akranlarının düzeyini tam olarak yakalayamayabilir. Çünkü zihinsel ve fiziksel gelişme için en temel olan ilk birkaç sene süresince çocuk temel bakımdan mahrum kalmıştır.
Özetle, bu klinik tablolar küçük yaşlardan itibâren sağlıklı bir bağlanmaya evrimsel açıdan da ne kadar ihtiyacımız olduğunu gösteren hazin vak’alar olup, ancak çok erken dönemde müdahale edildiği takdirde seyir olumlu olabilmektedir.
DSM-IV-TR teşhis sistemlerinde gerek “Anaklitik Depresyon” gerekse “hospitalizm” ayrı birer hastalık olarak tanımlanmamış olup, tüm bu klinik tablo genel olarak “Bebeklik veya Küçük Çocukluk Döneminin Tepkisel Bağlanma Bozukluğu” başlığı altında ele alınmıştır.
ÇOCUKLUK ve ERGENLİK DÖNEMİ DEPRESYONLARI
Depresyon insan hayatının her döneminde tutulabileceği bir hastalıktır. 1930’ların sonlarına kadar çocuklarda depresyon olmaz zannedilirken, artık çok iyi biliyoruz ki, çocukluk çağı depresyonları bilhassa son elli yıl içerisinde giderek artış göstermektedir. Çocukluk dönemi depresyonları
Çoğu ergen üzücü bir şey yaşadıktan sonra (duygusal bir ilişkisi sonlanınca vb.) kısa süreli depresyona girer. Artan depresyon hızı beraberinde intihar teşebbüslerinde artışı da getirmiştir. Ancak 1990’lardan sonra, depresyonun tanınması sevk ve idâre edilmesindeki artışa bağlı olarak gençlerde tamamlanmış intihar teşebbüslerinin sayısında azalma olmuştur. Eşlik eden itkisellik, madde sûiistimâli ve davranım sorunları intihar riskini arttırır.
Çocuk ve ergenlerdeki depresyonun teşhis kriterleri yetişkinlerinkiyle aynıdır. Ancak, kolay sinirlenme, yeni filizlenmekte olan öfke nöbetleri ve isyankârlık, yaşına ve boyuna göre beklenen kilonun altında olmak gibi yetişkinlerde görülenden biraz farklı olan bâzı belirtiler çocuk ve ergenlerde depresyon başlangıcının göstergesi olabilir.
Sıklık
Ön-ergenlik döneminde majör depresyonun sıklığı %2 olup, kız ve erkeklerde görülme oranı yaklaşık aynıdır. Ergenlerde ise sıklık yaklaşık olarak %6’dır. Bilhassa bulûğ öncesi dönemdeki çocuklarda tıpkı yetişkin kadınlardaki âdet öncesi gerginliği sendromuna benzer keyifsizlik ve gerginlik, çökkünlük tipiktir. Bu yaş grubunda kız/erkek oranı yetişkinlik dönemi depresyonlarında olduğu gibi 2:1’dir. Çalışma sonuçlarına göre, 19 yaşına kadar depresyon görülme oranı %28’dir (genç kızlarda %36, genç erkeklerde ise %19 oranında) ve bu hiç de azımsanmayacak bir rakamdır: Kabaca, 3 ergenden biri depresyon geçirmektedir!
Sebep
Depresyonun sebepleri arasında, genetik yatkınlık, duyguların merkezi olan limbik sistemde, frontal kortekste, singülat bölgede ve hippokampusta anormâllikler, beyinde sinirler arasındaki iletiyi sağlayan bâzı kimyasal maddelerin (serotonin, noradrenalin, dopamin vb.) konsantrasyonunda düzensizlik, ergenlik döneminde yükselen seks hormonlarının etkisi gibi faktörler sayılabilir. Keza, vücuttaki kanda dolaşan pro-enflamatuar sitokinler denen bâzı maddeler de depresyonun gelişmesinden sorumludur.
Bahsedilen şekilde genetik açıdan eğilim ve nörokimyasal düzensizliğin mevcudiyeti, çocuk ve ergenleri depresyona yatkın hâle getirir. Olumsuz hayat olayları ise yatkınlığa sâhip olan bu bireylerde depresyon gelişmesini tetikler. Bu sebeple, “her olumsuz hayat tecrübesi özellikle yatkınlığı olmayan bireylerde depresyona yol açacak” diye bir kural yoktur. Her vak’anın hikâyesi kendine özgüdür.
Çocuk ve Ergenlerde Depresyonu Tetikleyen Olumsuz Hayat Olayları Şunlardır:
—Anne ve/veya baba yoksunluğu (vefat, hastalık, başka şehirde yaşamak, çok yoğun iş temposu vb. sebeplere bağlı olarak),
—Duygusal uyarandan, ilgiden mahrum kalmak,
—Göç veya taşınmak,
—Âile içinde gerginlik, çatışma, fiziksel şiddetin mevcudiyeti,
—Boşanma,
—Âilede ciddi ekonomik sorun yaşanması,
—Ebeveynin bir veya ikisinin ruhsal hastalığa sâhip olması,
—Kapasitesinin üstünde akademik beklentisi olan bir okulda okumak,
—Akademik başarısızlık,
—Kronik fiziksel hastalıklar veya sorunlar,
—Akran geçimsizliği,
—Karşı cinsiyetle yaşanan sorunlar,
—Sınav stresi.
Çocuk ve Ergenlerde Majör Depresyonun (MD) belirtileri şunlardır:
—Sıkıntılı ve çökkün ruh hâli (çökkün duygudurum),
—Eskiden keyif alınan faâliyetlerden zevk alamama, belirgin derecede ilgi kaybı,
—Uykuda artma veya azalma,
—Değersizlik, ümitsizlik, pişmanlık, suçluluk duyguları,
—Enerji kaybı,
—Konsantrasyon kaybı, kararsızlık,
—İştahta artma veya azalma,
—Psikomotor hızlanma veya yavaşlama,
—İntihar etme düşünceleri veya eylemleri.
Bâzı durumlarda yukarıda belirtilen depresyon belirtilerine psikotik özellikler eşlik edebilir.
Psikotik özellikli majör depresyonda, klinik tabloya hallüsinasyonlar (gerçekte mevcut olmayan sesler veya görüntüler) ve/veya hezeyanlar (gerçek dışı düşüncelerin doğru olduğuna inanma ve bunların doğruluğunu iddia etme) eşlik eder. Psikotik özellikler hastanın depresif duygudurumuyla uyumludur. Duygudurumla uyumsuz psikotik özellikleri olan (msl. hem çökkün olup hem de “ben başbakanım” denmesi) gençlerde yanlışlıkla şizofreni teşhisi sık konmaktadır.
Bu belirtilerden ilk ikisinden biri + diğerlerinden 3’ü veya ilk ikisi + diğerlerinden birkaç tânesi iki hafta boyunca ısrarlı şekilde mevcutsa, en kısa zamanda bir çocuk ve ergen psikiyatrına başvurmak gereklidir. Teşhisin konması ve tedavi çocuk ve ergen psikiyatrı tarafından yürütülür.
Muayenede eşlik eden diğer ruhsal hastalıkların mevcudiyeti de araştırılır. Depresyona, davranım bozukluğu, aşırı hareketlilik, yeme bozuklukları, anksiyete hâlleri sıklıkla eşlik edebilir. Bu durumda tedaviye ayrıca yön verilir.
İntihar girişimi, ön-ergenlik yıllarında nâdir olmakla beraber, ergenlik döneminde her iki cinsiyette de artış göstermektedir.
Depresyona aşağıdaki özelliklerin eşlik ettiği bireyler intihar girişimi açısından daha riskli olarak değerlendirilmektedir:
—Yaşanan olayları bilişsel açıdan çarpıtarak yaşayan bireyler;
—Olumsuz hayat olaylarına mâruz kalmak;
—Ümitsiz olmak;
—Yaşamak için sebepleri olmamak;
—İtkisellik (fevrilik);
—Öfke hâli ve duygusal sıkıntılara tahammül etmekte güçlük çekme.
Tedavi
Tedavide, bireyin, âilenin ve okulun hastalık hakkında bilgilendirilmesi (psikoedükasyon) esastır. Ek olarak bireysel psikoterapi ve ilâçlı tedavi uygulanır. İntihar düşüncesinin hekim tarafından mutlaka sorgulanması gereklidir. Böyle bir eğilimden şüphe ediliyorsa, çocuk ve âileyle konuşularak gereken tedbir uygulanır veya hastâneye yatarak tedavi plânlanır.
Özellikle ergenlik dönemindeki intihar teşebbüsleri plânlanmamış bir şekilde âniden icra edilir. Bu açıdan erişkinlerde görülenden farklılık gösterir. Bir ergen sâdece bir arkadaşına veya öğretmenine kızıp, böyle bir teşebbüse yeltenebilir. Bu nedenle bu yaş grubunda, intihar düşüncesinin mutlaka sorgulanması ve bu yönde olan her çeşit eğilimin özellikle ciddiye alınması gereklidir.
Çocuk ve ergenlik dönemi depresyonlarında plaseboya göre anlamlı derecede etkili olduğu gösterilen tek ilaç fluoksetin’dir. Sitalopram’la da bâzı olumlu sonuçlar alındığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Esasen, hemen bütün depresyon ilâçları çocuklarda da kullanılabilir.
Antidepresan tedavi çocuk ve ergenlerde intihar riskini arttırır mı?
Çalışma sonuçlarına göre, plasebo bu şekilde bir riski %2 arttırırken, antidepresanların %4’lük bir risk yarattığı saptanmıştır. Bu sonuçlar FDA’nın tüm antidepresanların çocuk ve ergenler üzerinde kullanımı hususunda “kara kutu” ikazına yol açmıştır. Bu konudaki çalışma örneklerinde, sonlandırılmış bir intihar teşebbüsüne rastlanmamıştır. Fluoksetin gibi serotonin geri alımını engelleyen antidepresanların belirgin yan etkisi olan aktivite artışının intihar eğilimini ortaya çıkartmada rol oynayabileceği düşünülmektedir.
Ek olarak, tedaviyle hastalığın duygusal belirtileri tam olarak iyileşmeden önce ortaya çıkan enerji artışının, kişinin kendisine zarar verme eğilimini arttırabileceği öne sürülmektedir.
Sonuç olarak, ilâç tedavisinin düzenli olarak hekim gözetiminde kullanılması gerektiği, tedavinin şekli ve dozu hususunda hekimle bire bir işbirliği içerisinde olunmak kaydıyla, bu ilâçların ciddi oranda faydalı olduğu, kişinin hayat kalitesini belirgin şekilde arttırdığı kanaatine varılmıştır.
Depresif Bir Çocuk ve Ergene Nasıl Yaklaşılmalı?
Bir çocuk veya ergen klinik olarak hâlen depresif bir tablo içindeyken şunlara büyük özen gösterilmesi gerekir:
—“Bu şeyleri kafana takma, üzülme, unut gitsin” gibi sözler söylenmemelidir. Çünkü bu hastalıkta beyinde biyolojik süreçler işlemektedir ve olumsuz düşünceler kişinin kendi iradesi ve isteği dışında aklına gelip keyfini kaçırmaktadır. Zâten hastalığın en temel belirtileri arasında üzülme, olayları kafaya takma ve unutamama yer alır. Bu, kolu kırık bir insana “takma kafana, kaldır şu hi” demekten farksızdır ve depresyonu daha da arttırır!
—Konuşmak istemiyorsa, konuşması için zorlamayın, sorgulamayın.
—Yemesi, uyuması, herhangi bir sosyal veya bedensel faâliyete girişmesi, evden çıkması, taatile gitmesi için ona baskı yapmayın. Unutmayın ki herkes kendi ruh hâlini kendi içerisinde taşır. Tebdil-i mekân (yer değişikliği) sıhhatli insana iyi gelirken, eğer kendisi arzu etmiyorsa, depresif insanı daha kötü eder.
—Asla “suratını asmayı kes artık”, “bak, bizi de üzüyorsun” gibi suçluluk duygusunu arttıracak mesajlar vermeyin. Bu tür ifâdeler intiharı körükleyebilir.
—Bu dönemde ona “ders çalış” demeyin, en azından ısrar etmeyin ve derslerinin olumsuz seyri hakkında konuşmayın, tenkit etmeyin.
—İstediği her anda onun yanında olduğunuzu ifâde edin ve buna göre davranın. Ancak, daha fazla iletişime girmek için baskı yapmayın; onun istemesini, talep etmesini bekleyin.
—Her türlü intihar lâfını, ifâdesini veya mesajını mutlaka ciddiye alın ve hekiminizle temas kurun.
Uygulanacak olan ilâç tedavisi, depresyonu ortaya çıkartan biyolojik süreçleri 3 ilâ 8 hafta zarfında olumlu yönde düzenleyecektir. Bu süre geçmeden hastanın üzerine iyi niyetle de olsa aşırı şekilde gidilmesi neticesinde, sizin tavsiyelerinizi gerçekleştirmek için kendisini zorlaması, onun sıkıntısını daha da arttıracaktır. Bu açıdan en doğru olan şey ilâcın etkisini ve hastanın bu konudaki kendi taleplerini bekleyerek, buna göre yardımcı olmak ve hekiminizin tavsiyelerine uymaktır.
Seyir
Tedavi edilmemiş bir depresyon hecmesinin çocuk ve ergenlerdeki ortalama süresi yaklaşık olarak 7–9 ay alır. Bu yaş dönemi depresyonları %50 sıklıkla tekrarlar. Yaklaşık %10’u kronik seyreder.
Bu yaşlarda görülen depresyon sıklıkla kronik ve tekrarlayıcı olup, yetişkinlik döneminde devam etme eğilimindedir. Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların mevcudiyeti, hayat olaylarına mâruz kalma, âilede depresyon öyküsünün varlığı, âile içinde çatışmanın mevcudiyeti durumunda seyir daha olumsuz etkilenir.
Ek olarak, çocukluk başlangıçlı psikotik özellikli MD’ların, âile öyküsünde Bipolar Bozukluk (Manik Depresif Hastalık) olanların veya antidepresan tedaviyle hipomanik hecmeye girenlerin %20–40 kadarında sonradan Bipolar Hastalık geliştiği bilinmektedir.
Özetle depresyon, kişinin sosyal ilişkilerini, akademik başarısını, meslekî başarısını, yâni hayat kalitesini örseleyen ciddi bir rahatsızlıktır. Çocuk ve ergenin tembel, mutsuz, umarsız ve geçimsiz bir birey olmasına yol açar. Toplumda iş gücünü, üretkenliği büyük oranda engeller. Zararlı alışkanlıkların kazanılmasını kolaylaştırır. İntihar teşebbüsüne zemin hazırlar. Bu yönlerden bakılırsa depresyonun tedavisi mecburiden de öte, zaruridir.
BÂZI EDİLEN KAYNAKLAR
D. Stubbe. ChildAdolescent Psychiatry, Practical Guides in Psychiatry. Lippincott WilliamsWilkins, Philadelphia, USA. 2007, 106–113.
D. Nutt, C. Bell, C. Masterson, C. Short. MoodAnxiety Disorders In ChildrenAdolescents. Martin Dunitents. Martin Dunitz Ltd, London. 2001, 37–42.
Doçent Dr. Neslim Güvendeğer Doksat
